PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
PKBM SANDAAWA
NPSN P9996715, Perum Ricky Gria Indah Blok A No. 5 RT. 02 RW. 05, Kecamatan Kec.
Citeureup

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah PKBM SANDAAWA menerangkan
bahwa :

Nama : CAHAYA MEDINA

Tempat/Tanggal Lahir : BATAM / 2009-07-02
NISN : 0093112212
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : BARINGIN
Ibu : NENY WARTI
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : TAMAN JASINTA INDAH BLOK J
NO.36 RT/RW 1/6 Desa/Kel. Kabil
- Kabil - Kec. Nongsa - Kota
Batam, Kode Pos 29467
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2024-02-02
Alasan Pindah : Pindah Sekolah
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Bogor, 02-02-2024

Mengetahui
Kepala Sekolah PKBM SANDAAWA

( CHALIMI )
NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
PKBM SANDAAWA