PEMERINTAH PROPINSI PROV.

LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN
SMKS NUSANTARA 1 KOTABUMI
NPSN 10803021, JL. RAYA KOTABUMI-KETAPANG KM. 08 PROKIMAL, Kecamatan Kec.
Kotabumi Utara

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMKS NUSANTARA 1 KOTABUMI
menerangkan bahwa :

Nama : AHMAT REZA MUSTAQIM

Tempat/Tanggal Lahir : MULYOREJO II / 2006-02-02
NISN : 0066228171
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : SUMALI
Ibu : SUWARNI
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : MULYOREJO II RT/RW 2/2
MULYOREJO II - Kec. Bunga
Mayang - Kab. Lampung Utara -
Prov. Lampung, Kode Pos 34554
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-12-12
Alasan Pindah : Mutasi
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Lampung Utara, 12-12-2022

Mengetahui
Kepala Sekolah SMKS NUSANTARA 1
KOTABUMI

( Siti Qutmainah )
NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMKS NUSANTARA 1 KOTABUMI