PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

LANGKAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 058101 SUMBER JAYA
NPSN 10201162, Sumber Jaya, Kecamatan Kec. Serapit
Kab. Langkat - Prov. Sumatera Utara. Telp null, Fax null, Email sdn058101@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 058101 SUMBER JAYA
menerangkan bahwa :

Nama : FATIMAH AZAHRA

Tempat/Tanggal Lahir : LANGKAT / 2012-08-17
NISN : 0123656271
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : MUHAMMAD RUDI
Ibu : RAMIATIK
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : DUSUN TURANGI LAMA A RT/
RW 0/0 PANCUR IDO - Kec.
Salapian - Kab. Langkat - Prov.
Sumatera Utara, Kode Pos 20772
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-11-23
Alasan Pindah : Ikut Pindah domisili Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Langkat, 24-11-2022

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 058101
SUMBER JAYA

( Juliana Sitepu )
NIP : 197107011993062001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI 058101 SUMBER JAYA