PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

LABUHAN BATU SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
UPTD. SD NEGERI 03 HADUNDUNG
NPSN 10206006, Hadundung, Kecamatan Kec. Kota Pinang
Kab. Labuhan Batu Selatan - Prov. Sumatera Utara. Telp 081361646288, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah UPTD. SD NEGERI 03 HADUNDUNG
menerangkan bahwa :

Nama : Anugerah Siregar

Tempat/Tanggal Lahir : Hadundung / 2012-03-24
NISN : 0127935763
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Maradolok Siregar
Ibu : Mariani Rambe
Pekerjaan Orang Tua : Lainnya
Alamat : Hadundung RT/RW 0/0
Hadundung - Kec. Kota Pinang -
Kab. Labuhan Batu Selatan - Prov.
Sumatera Utara, Kode Pos 21464
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-01-24
Alasan Pindah : ikut dengan orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Labuhan Batu Selatan, 07-02-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah UPTD. SD NEGERI 03
HADUNDUNG

( Puan Sarifah Nasution )

NIP : 196804011987122001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
UPTD. SD NEGERI 03 HADUNDUNG