SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada Yth ;
Kepala Sekolah
UPTD SD Negeri 03 Hadundung
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mariani Rambe
Alamat : Hadundung
Bapak/Ibu / Wali dari anak :
Nama : Anugrah Siregar
Tempat/Tgl. Lahir : Hadundung, 24 Maret 2012
NIS / NISN : - / 0127935763
Jenis Kelamin : Laki - laki
Murid Tingkat : V (Lima)

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk anak tersebut di atas, ke Sekolah UPTD SD NEGERI 34
MAMPANG Desa Mampang, Kecamatan Kotapinang, Kabupaten Labuhanbatu Selatan. dengan alasan ikut
orangtua.

Demikian surat permohonan ini saya perbuat agar Ibu Kepala Sekolah dapat memakluminya dan saya
ucapkan terima kasih.

Hadundung, 24 Januari 2023

Hormat saya,
Orang Tua / Wali

Mariani Rambe
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN
KOORDINATOR WILAYAH BIDANG PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 03 HADUNDUNG
KECAMATAN KOTAPINANG
Jl. Pendidikan No. 62 Email : sdn.112225@gmail.com Kode Pos : 21464

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 7 0 7 1 2 0 2 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/ 352 / XII.SD/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar No. 03 Hadundung Kecamatan Kotapinang, Kabupaten
Labuhanbatu Selatan, Provinsi Sumatera Utara.

Nama : Anugrah Siregar

Tempat & Tgl. Lahir : Hadundung, 24 Maret 2012
Jenis Kelamin : Laki - laki
Siswa Kelas : V (Lima)
NIS / NISN : - / 0127935763

Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah oleh orang tua / wali murid :

Nama : Mariani Rambe

Pekerjaan : PNS
Alamat : Hadundung

Telah mengajukan pindah ke Sekolah UPTD SD NEGERI 34 MAMPANG Desa Mampang, Kecamatan
Kotapinang, Kabupaten Labuhanbatu Selatan dengan alasan Permintaan Orang Tua. Bersama ini kami sertakan Buku
Laporan Pendidikan (RAPOR) Siswa yang bersangkutan dengan Surat Permohonan Pindah orang tua / wali murid.

Hadundung, 24 Januari 2023

Ka. UPTD SD Negeri 03 Hadundung

PUAN SARIFAH NASUTION, S.Pd

NIP. 19680401 198712 2 001

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan dikirim kembali pada kami.

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Alamat : …………….……, …………… 20….
Desa / Kelurahan : Ka. SDN/S No.
Kecamatan :
…………………………...
Kabupaten :
Provinsi Dati I :
Diterima Tanggal : ( ____________________________ )
Ditingkat : NIP.