PEM ERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 124405
Jln. Seram Kecamatan Siantar Barat
Kota Pematangsiantar Kode Pos 21111

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No. 17 /SD-N 05/III/SB/PS-2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri No. 124405 Jln. Seram Kecamatan
Siantar Barat Kota Pematangsiantar Provinsi Sumatera Utara menerangkan bahwa :

Nama : JHOVANKA CAVALERA

NISN : 3138154332
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Murid Kelas : 1 (Satu)

sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah oleh Orang Tua / Wali dari murid :

Nama : ANITA SAHARA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah mengajukan Pindah kesalah satu Sekolah Dasar 091566 di JL. Garuda Emplasmen Bah Jambi
dengan alasan Permintaan Orang Tua.
Dengan ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) murid yang bersangkutan dan Surat Permohonan
Pindah Orang Tua /Wali.

Pematangsiantar,
Kepala SD Negeri No. 124405

SYAIFUL ASRI, S.Pd

NIP. 19650410 198712 1 008

Mohon setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian berikut diisi dan satu lembar dikirim kembali
kepada kami :
Nama Sekolah :
NSS :
Status Sekolah :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Diterima Tanggal :
Tingkat Kelas :

Kepala SD

NIP.
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Pematangsiantar,
Kepada Yth :
Kepala SD Negeri 091566
Bahjambi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA SAHARA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : JL. JAWA VILLA INDAH

Saya orang tua murid dari :

Nama : JHOVANKA CAVALERA

NISN : 3138154332
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Murid Kelas : 1 (Satu)
Mengajukan permohonan pindah sekolah untuk murid tersebut diatas di Sekolah Dasar
Desa / Kelurahan Kecamatan
Kabupaten /Kota Provinsi
Dengan alasan Permintaan Orang Tua.

Atas perhatian dan kerja sama Sekolah kami mengucapkan Terima Kasih.

Pematangsiantar,
Hormat kami,

ANITA SAHARA