PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR INPRES WAIROTANG
RT/RW. 14/07, Desa Wairkoja, Kec. Kewapante, Kab. Sikka, Prov. NTT
Jln. Nai Roa, Km. 09 Maumere, Kode Pos. 86181, email : sdiwairotang@gmail.com

Nomor Statistik Sekolah

Format : S - 13
1 0 1 2 4 0 8 0 6 0 0 5

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 003 / SKPS / SDI-WR / VII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini KepalaSekolah :

Sekolah Dasar : INPRES WAIROTANG
Alamat : WAIROTANG

Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :

Nama : JHON YOACHIM EM. VEDRUNA
No Induk : 2586 Kelas : II A
NISN : 3150425925
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukanoleh Orang tua / Wali siswa *) tersebut di bawah ini :
Nama : DIAN ARISANTI MALELAK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Geliting - Kewapante

Untuk pindah sekolah kesalah satu Sekolah Dasar di : SD Negeri 1 Bonipoi dengan alasan : Mengikuti Keluarganya.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil belajar (RAPOR) yang bersangkutan dengan surat permohonan pindah
orang tua/wali siswa.
WAIROTANG, 11 JULI 2022
KEPALA SDI WAIROTANG

= FRANSESKO LOSI, S.Pd.SD=

NIP. 19740219 199703 1 002

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan lembar kedua segera
dikirim pada kami.

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami KepalaSekolah / Pangkat *) :

Nama : ……………………………………………………………………………..

NSS : ……………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………..

Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………..

No Induk : ……………………………….. Kelas : …………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada kami.

Kemudian harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi sekolah.

KepalaSekolah

= ……………………….………….. =
NIP. ………………………….
 Format S - 12
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth.Kepala Sekolah Dasar Inpres Wairotang

Di –

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIAN ARISANTI MALELAK

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Geliting - Kewapante

Bapak/Ibu/Wali*) dari siswa :

Nama Siswa : JHON YOACHIM FM. VEDRUNA

Nomor Induk Siswa : 2586

Nomor Induk Siswa Nasional : 3150425925

Jenis Kelamin : Laki - laki

Siswa kelas : II A

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke SD Negeri 1 Bonipoi Kecamatan
: Kota Lama Kabupaten : Kota Kupang Propinsi : NTT dengan alasan mengikuti orang orang
keluarganya.

Atas perhatian dan kerja sama saudara, kami ucapkan terimakasih.

Wairotang, 11 Juli 2022

Hormat kami,

DIAN ARISANTI MALELAK

*)Coret yang tidakperlu