Format : S - 12 Tugusari, 17 Oktober 2023

Hal : Permohonan Pindah Sekolah Kepada Yth,

Kepala SDN 16 Sisumut
Kecamatan Kotapinang
Di_
Tugusari

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LILIS SURIATI

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Besar Tugusari

Bapak/ Orang Tua / Wali dari Siswa :

Nama : TIO HANDOKO

NISN/ NIS : 3146402652 / 1624
NIK : 1222010710140004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Siswa Kelas : III (Tiga)

Mengajukan Permohonan pindah belajar untuk Siswa tersebut di atas :

Sekolah Dasar : SD NEGERI 01 Buatan Lestari

Kecamatan : Bunga Raya
Kabupaten : Siak
Propinsi : Riau
Dengan Alasan : Ikut Pindah Orang Tua

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih

Hormat Saya,
Orang Tua/ Wali

Lilis Suriati
 FORMAT : S - 13 NSS 1 0 1 0 7 0 7 1 2 0 1 6
NPSN 1 0 2 0 5 1 3 7

Nama Sekolah : SDN 16 SISUMUT Kecamatan Kotapinang

Alamat : Jalan Besar Tugusari Kecamatan Kotapinang
Kabupaten Labuhanbatu Selatan

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422/ . SD/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 16 Sisumut Kecamatan Kotapinang Kabupaten
Labuhanbatu Selatan Provinsi Sumatera Utara menerangkan bahwa Siswa – siswi ini :

Nama : TIO HANDOKO

NISN/ NIS : 3146402652 / 1624
NIK : 1222010710140004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Siswa Kelas : III (Tiga)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah oleh Orang Tua/ Wali Murid :

Nama : LILIS SURIATI

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Besar Tugusari

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 01 Buatan Lestari, Kecamatan Bunga Raya,
Kabupaten Siak, Provinsi Riau, dengan alasan Ikut Pindah Orang Tua

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( RAPOR ) yang bersangkutan dan surat Permohonan Pindah
Orang Tua/ Wali Murid.

Tugusari, 17 Oktober 2023

Kepala SDN 16 Sisumut
Kecamatan Kotapinang

HANNA HAYANI, S. Pd
NIP. 19661001 1986 2 003

Setelah siswa tersebut di terima disekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim pada kami

Telah kami terima siswa – siswi dibawah ini :

NSS
Nama Siswa – siswi NPSN
: ...............................................................
Di Kelas : .................................................................................................................................................
Nama Sekolah : .................................................................................................................................................
Status Sekolah : .................................................................................................................................................
Desa/ Kelurahan : .................................................................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................................................................
Kab/ Kota : .................................................................................................................................................
Provinsi : .................................................................................................................................................
Di Terima Tanggal : .................................................................................................................................................
Di Tingkat/ Kelas : .................................................................................................................................................

......................................,..........................................
.
Kepala Sekolah,

.......................................................
NIP.