Format : S - 13 Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 5 1 6 0 3 0 1 1

Sekolah Dasar : Negeri 1 Gendingan

Alamat : Ds. Gendingan
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 421/45/104.03.635/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah SD Negeri 1 Gendingan Kecamatan Kedungwaru
Kabupaten/Kotamadia*) Tulungagung Propinsi Jawa Timur. Menerangkan bahwa :
Nama : SALSABILLA NADHIFA ANGGONO
Nomor Induk : 2465
Jenis Kelamin : Perempuan
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa*)
Nama : Weni Hidayati
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Serut Kec. Boyolangu Kab. Tulungagung
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Islam Zumrotus Salamah di desa Tawangsari
Kecamatan kedungwaru Kabupaten tulungagung dengan alasan mengikuti orang tua yang pindah. Bersama ini
kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan surat permohonan
pindah orangtua/wali siswa.
Gendingan, 14 September 2022
Kepala Sekolah

Dra. PUJI MARGANINGRUM

NIP. 19691222 200701 2 019
*) Coret yang tidak perlu

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim pada
kami

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………

STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………………
DESA/KELURAHAN*) : …………………………………………………………………..
KECAMATAN : …………………………………………………………………..
KAB./KODIA DATI II*) : …………………………………………………………………..
PROPINSI DATI I : …………………………………………………………………..
DITERIMA TINGGAL : …………………………………………………………………..
DI KELAS : …………………………………………………………………..

Kepala Sekolah

………………………………………
NIP……………………………………