PEMERINTAH KOTA SERANG

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI SEPRING
Jalan Empat Lima Kp. Sepring Desa Pancur Kode Pos 42162

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 2 8 0 4 0 4 0 2 2

Surat Keterangan Pindah Sekolah

Nomor : 42.2/12/SDN.22/VII/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Sepring Kec. Taktakan Kota Serang
Provinsi Banten menerangkan bahwa :
Nama : FIQIH AL FATIH
Nomor Induk/NISN : 2208/3147198991
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kelas : II (DUA)
Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah orang tua / wali siswa :
Nama : MASNUN
Pekerjaan : BURUH
Telah mengajukan permohonan pindah Sekolah ke SD NEGERI CILAMPANG-Jl. Komp.
Taman Banten Lestari, Unyur, Kec. Serang, Kota Serang. dengan alasan Mengikuti Ikut
Orang Tua.
Bersama ini pula kami lampirkan Buku Laporan Pendidikan yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah dari orang tua / wali murid.

Taktakan, ……….. Juli 2022

Kepala Sekolah

IDA FARIDA, S.Pd, M.Si

NIP. 19751002 199903 2 004

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembaran
kedua dikirim kembali kepada kami.

Nomor Statistik Sekolah

Nama : ………………………………………………………….....
Nama Sekolah : …………………………………………………………….
Status Sekolah : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………….
Kabupaten / Kota : …………………………………………………………….
Propinsi : …………………………………………………………….
Diterima tanggal : …………………………………………………………….
Di Tingkat / Kelas : …………………………………………………………….
……….………..…......….. 2022

( ……………................………. )
NIP. …........……………………