PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SURADE

SEKOLAH DASAR NEGERI 5 PASIRIPIS
NSS : 101020634022 NPSN : 20201995
TERAKREDITASI ” A ”
E-mail : sdn5pasiripis@gmail.com Website : sdn5pasiripis.sch.id
Alamat : Jalan Raya Neglasari Desa Pasiripis Kecamatan Surade Kode Pos 43179

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 0 6 3 4 0 2 2

Sekolah Dasar : Negeri 5 Pasiripis

Alamat : Jl. Raya Neglasari Desa Pasiripis
Kec. Surade Kab. Sukabumi

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 422/012/KS.SD-22/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 5 Pasiripis Kecamatan Surade
Kabupaten Sukabumi Provisi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD RIPQI MUKHTARULLAH

NISN : 3142452151
Jenis Kelamin : Laki _ Laki
Murid Tingkat/Kelas : IV (Empat)

Sesuai dengan Surat Permohonan Pindah Sekolah oleh orang tua/wali murid *)

Nama : MAESAROH
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Telah mengajukan Permohonan Pindah Sekolah ke SD Negeri Ciracas 03 Kelurahan Ciracas
Kecamatan Ciracas Kota Administrasi Jakarta Timur dengan alasan Ikut Orangtua.

Surade, 04 Agustus 2023

Kepala Sekolah

HENDRAWATI, S.Pd.
NIP. 19700310 200003 2 008
Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim kembali kepada
kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ........................................................................

STATUS SEKOLAH : ........................................................................
ALAMAT : ........................................................................
DESA/KELURAHAN *) : ........................................................................
KECAMATAN : ........................................................................
KAB/KODYA DATI II *) : ........................................................................
PROVINSI DATI I : ........................................................................
DITERIMA TANGGAL : ........................................................................
DI TINGKAT/KELAS : ........................................................................
............................., ........................... .........
Kepala Sekolah

......................................................
*) Coret yang tidak perlu NIP. ............................................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK : MUHAMAD RIPQI MUKHTARULLAH

KELUAR

Tanda Tangan Kepala Sekolah,

Kelas Yang
Tanggal Alasan Stempel Sekolah dan Tanda
Ditinggalkan
Tangan Orangtua Siswa

Surade, 04 Agustus 2023

Kepala Sekolah,

04 Agustus
IV (Empat) Ikut Orangtua
2023
HENDRAWATI, S.Pd.
NIP. 19700310 200003 2 008

Orangtua / Wali

( .................................... )

........................., ....... ......... ......

Kepala Sekolah,

..................................
NIP.

Orangtua / Wali

( .................................... )