PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDAN DAN OLAH RAGA

UPTD KECAMATAN ADIMULYO
SEKOLAH DASAR NEGERI TAMBAHARJO
Alamat : Desa Tambaharjo Rt. 01 Rw. 01 Kec. Adimulyo 54363

FORMAT : M-14
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 0 5 1 5 0 2 9

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1/056/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Tambaharjo, UPTD

Dikpora Unit Kecamatan Adimulyo, Kabupaten Kebumen menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :
1. Nama : (Nama Anak)
2. Nomor Induk :
3. Jenis Kelamin :
4. Siswa Kelas :
Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa
1. Nama : (Nama Ayah/Ibu)
2. Pekerjaan :
Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri Tambaharjo Kecamatan
Adimulyo Kabupaten Kebumen dengan alasan :
1. Mengikuti orang tua
2. Lebih dekat dengan tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan buku laporan pendidikan ( Raport ) serta nilai-nilai yang
lain yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali murid.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Tambaharjo, ...............................

...................................
NIP. .......................................
Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dengan
lembar berikut dikirim kembali pada kami.

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ......................................................................

STATUS SEKOLAH : ......................................................................
ALAMAT : ......................................................................
DESA/KELURAHAN : ......................................................................
KECAMATAN : ......................................................................
KABUPATEN/KOTA : ......................................................................
PROPINSI : ......................................................................
DITERIMA TANGGAL : ......................................................................
DITINGKAT KELAS : ......................................................................
Kepala Sekolah

...........................................
NIP....................................................