SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Zhahira Chintya Dwi Afifah
Tempat/Tanggal Lahir : Tenggarong, 28 April 2011
Alamat : Jl. Pesut Gg. Klatau RT.37 Kel. Melayu Kec. Tenggarong
NISN : 0117027703
Telepon/HP : 08983228363
Sekolah : SD Negeri 028 Tenggarong
Nama Orangtua/Wali : Tuti Herlika Iftita Ulfa
Jenis lomba yang diikuti : Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Pendidikan Dasar
Cabang Lomba : Gambar Bercerita
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun
serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes sebagaimana
diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi
semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan
tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet/jaringan,
dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tenggarong, 18 Juli 2022

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

……………………………… ................................................
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Robbial Anaufa
Tempat/Tanggal Lahir : Tenggarong, 14 Februari 2011
Alamat : Jl. Gunung Penetak No.57 RT.64 Kel. Loa Ipuh Kec. Tenggarong
NISN : 0117990762
Telepon/HP : 081346366573
Sekolah : SD Negeri 028 Tenggarong
Nama Orangtua/Wali : Al Fikri
Jenis lomba yang diikuti : Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Pendidikan Dasar
Cabang Lomba : Pantomim
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun
serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes sebagaimana
diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi
semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan
tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet/jaringan,
dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tenggarong, 18 Juli 2022

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

……………………………… ................................................
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Riki Adila Rahadian
Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda, 2 Mei 2011
Alamat : Jl. Selendreng RT.05 Kel. Loa Ipuh Kec. Tenggarong
NISN : 0111878451
Telepon/HP : 081351012701
Sekolah : SD Negeri 028 Tenggarong
Nama Orangtua/Wali : Siswoyo
Jenis lomba yang diikuti : Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Pendidikan Dasar
Cabang Lomba : Pantomim
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun
serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes sebagaimana
diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan mematuhi
semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan
tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet/jaringan,
dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tenggarong, 18 Juli 2022

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

……………………………… ................................................