KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN JASMANI DAN BIMBINGAN KONSELING
Jl. Raya Parung No. 420 Parung – Bogor 16330Telp,
(0251) 8614478, 8615531 Fax. (0251) 8615531

Nomor : 5130 /B7.3/GT/2017 28 Nopember 2017

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Lokakarya Evaluasi Hasil dan Penyusunan Laporan Program PKB
Guru PJOK, Guru BK dan Guru Kelas Moda Tatap Muka

Kepada Yth.
1. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Propinsi di Kabupaten/Kota
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Sasaran PKB
Dalam Daftar Terlampir

Dengan hormat, kami beritahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan

Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Jasmani dan Bimbingan Konseling
(PPPPTK Penjas dan BK) akan mengadakan kegiatan Lokakarya Evaluasi Hasil dan
Penyusunan Laporan Program PKB Guru PJOK, Guru BK dan Guru Kelas Moda Tatap
Muka.

Kegiatan akan terbagi menjadi 3 gelombang (daftar terlampir), adapun waktu

pelaksanaan adalah sebagai berikut :

1. Gelombang I tanggal 02 s.d. 04 Desember 2017

2. Gelombang II tanggal 11 s.d. 13 Desember 2017
3. Gelombang III tanggal 14 s.d. 16 Desember 2017

Dengan agenda kegiatan adalah sebagai berikut :

1. Arah kebijakan, Target dan Capaian serta tindak lanjut Program PKB Guru
PJOK, Guru BK dan Guru Kelas
2. Penjelasan Umum Skenario, Pembagian Kelompok dan Output Kegiatan
Lokakarya serta Evaluasi Hasil dan Penyusunan Laporan Program PKB
3. Analisis Hasil Evaluasi Program, Peserta, Pelaksanaan, Instruktur Nasional PKB
4. Verifikasi dan Validasi Laporan Kegiatan PKB di Komunitas, Rangkuman
Rekomendasi Komunitas
5. Verifikasi dan Validasi Laporan Pertanggungjawaban Penerimaan dan
penggunaan Dana Bantuan pemerintah dalam pelaksanaan PKB, Rangkuman
dan Rekomendasi
6. Refleksi, Capaian Target dan Rekomendasi Pelaksanaan Program PKB, Tingkat
Kabupaten, Provinsi dan Nasional

Adapun berkas yang dibawa saat Lokakarya adalah sebagai berikut :

1. Laporan kegiatan PKB beserta lampirannya

2. Laporan Penerimaan dan pertanggungjawaban Keuangan PKB
3. Berkas-berkas Evaluasi beserta rekapannya (Hard dan Softcopy)
 4. Rekap Biodata Peserta, Rekap peserta Postest (softcopy)
5. Rekap Penilaian sikap dan Ketrampilan peserta (softcopy)
6. Berkas Sampling LK dan Jurnal OJL 2 peserta terbaik.
7. Berkas lainnya pendukung kegiatan.

Sehubungan hal tersebut kami mohon bantuan Kepada Kepala Cabang atau perwakilan
Dinas Pendidikan Propinsi di Kab./Kota yang bertanggungjawab terhadap pembinaan
Guru SMA dan SMK dan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota untuk menugaskan
peserta sesuai daftar terlampir. Jika ada hal yang ingin dikonfirmasi dapat menghubungi
kontak person berikut:

N0 WAKTU TEMPAT JML PST PENJAB KONTAK

P4TK Penjas dan BK 197 Dona Sasela 0852-1122-5918

1 Gelombang I Parung-Bogor
2 - 04 Des. 2017 Hotel Utami - Surabaya 176 Rosmelani 0813-8422-7179
Jumlah 373

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, disampaikan terima kasih.

Bogor, 28 November 2017

Tembusan Yth:
1. Dirjen Guru dan Tenaga Kependidikan
2. Direktur Pembinaan Guru Pendidikan Dasar
3. Direktur Pembinaan Guru Pendidikan Menengah
4. Kepala PPPPTK Penjas dan BK sebagai laporan
5. Ketua KomunitasGuru KKG, MGMP dan MGBK
 Lampiran SuratKepala PPPPTK Penjas dan BK
Nomor : 5130 /B7.3/GT/2017
Tanggal : 28 Nopember 2017

Daftar Nama Peserta

Lokakarya Evaluasi Hasil dan Penyusunan Laporan Program PKB Guru PJOK, Guru
BK dan Guru Kelas Moda Tatap Muka
REGION JAWA BARAT

NO JEN
PROPINSI KAB./KOTA KOMUNITAS KETUA KOMUNITAS ALAMAT
. JANG
KOMUNITAS
Jl. Raya Pacet Km.
KKG PJOK 02, Barujati, Ds.
Kab. PJOK Nur Yusuf Mansur
1 Jawa Barat SD Kec. Pakutandang, Kec.
Bandung SD Sidik, S.Pd.
Ciparay Ciparay, Kab.
Bandung
Jl. Terusan
KKG PJOK Soreang-Cipatik No.
PJOK Asep Rohmana
2 SD Kec. 9, Desa Padasuka,
SD Saputra, S.Pd.
Kutawaringin Kec. Kutawaringin,
Kab. Bandung
KKG PJOK
PJOK Cece Abdurrohim, Kec. Rancaekek,
3 SD Kec.
SD S.Pd. Kab. Bandung
Rancaekek
Jl. Ciborerang No.
KKG PJOK 1A Desa Sangkan
PJOK
4 SD Kec. Yana Supriatna, S.Pd. Hurip, Kec.
SD
Katapang Katapang, Kab.
Bandung
Jl. Raya Cibeureum,
KKG PJOK
PJOK Desa Cibeureum,
5 SD Kec. Jajang Caryana, S.Pd.
SD Kec. Kertasari, Kab.
Kertasari
Bandung
MGMP PJOK Jl. Raya Laswi No.
PJOK Drs. Asep Windu
6 SMP Kab. 809 Ciparay, Kab.
SMP Wardana
Bandung Bandung
MGBK SMP Jl. Kopo No. 397,
BK Dra. Enung Kartini,
7 Kab. Kec. Margahayu,
SMP M.Pd.
Bandung Kab. Bandung

Jl. Kolonel Masturi

Kab. KKG PJOK
PJOK Asep Zainal Arifin, Karyawangi
1 Bandung SD Kec.
SD S.Pd. Parongpong, Kab.
Barat Parongpong
Bandung Barat
Jl. Kp. Pasar Lama,
KKG PJOK
PJOK Desa Sukamulya,
2 SD Kec. Mulyakin, S.Pd.
SD Kec. Cipongkor,
Cipongkor
Kab. Bandung Barat
KKGO SD Jl. Pasarbaru No.
PJOK
3 Kec. Aceng Ma'mun, M.Pd. 21, Lembang, Kab.
SD
Lembang Bandung Barat
MGMP PJOK SMPN 1 Batujajar
PJOK
4 SMP Gugus Iwan Ruswandi, S.Pd. Jl. SMP No. 12,
SMP
02 Kab. Batujajar, Kab.
 Bandung Bandung Barat
Barat
Jl. Letkol GA
MGBK SMP
Manulang,
Sub Rayon
BK Emi Maesaroh, Purabaya, Ds.
5 02 Kab.
SMP M.Pd.Kons. Jayamekar
Bandung
Padalarang, Kab.
Barat
Bandung Barat

Jl. Ki Hajar
MGMP PJOK
PJOK Mulya Damanhuri, Dewantara No. 52,
1 Kab. Bekasi SMP SR 04
SMP S.Pd., M.Pd. Cikarang Utara,
Kab. Bekasi
Kab. Bekasi
Jl. Berlian Raya,
MGMP PJOK Perum Mustika
PJOK Holili Ramdan, S.Pd.,
2 SMP SR 02 Karang Satria,
SMP M.M.Pd.
Kab. Bekasi Tambun Utara, Kab.
Bekasi
Jl. Graha Prima Blok
MGMP PJOK
PJOK Mohamad Kasim, E Desa Mangun
3 SMP SR 01
SMP S.Pd. Jaya, Kec. Tambun
Kab. Bekasi
Selatan, Kab. Bekasi
Jl. Perum Griya Asri
BK MGBK SMP Yayah Dzarotun N., 2, Desa Sumber
4
SMP Kab. Bekasi S.Pd., M.Pd. Jaya, Tambun
Selatan, Kab. Bekasi

Jl. Kelurahan
KKG PJOK Pabuaran No. 47 Rt.
PJOK
1 Kab. Bogor SD Kec. Dedi Suparman 08/ Rw. 07, Kec.
SD
Cibinong Cibinong, Kab.
Bogor
Jl. Vaksindo Kp.
Sirahdayeuh Rt.
KKG PJOK
PJOK 01/Rw. 05, Desa
2 SD Kec. Wandani Wibawa
SD Cicadas, Kec.
Gunungputri
Gunungputri, Kab.
Bogor
Jl. Lingkungan
MGMP PJOK
Sampora Rt. 03/04,
PJOK SMP Wilayah Yayan Krisnaya
3 Kelurahan Cibinong,
SMP Tengah Kab. Gunawan, S.Pd.
Kec. Cibinong, Kab.
Bogor
Bogor
MGMP PJOK
SMPN 2 Cigudeg
PJOK SMP Wilayah Dedi Rahmat Hidayat,
4 Jl. Sudamanik, Kec.
SMP Barat Kab. S.Pd.
Cigudeg, Kab. Bogor
Bogor
SMPN 2 Ciomas
MGMP PJOK
Jl. Perum Altari, Ds.
PJOK SMP Wilayah
5 Bunyamin, S.Pd. Pagelaran Rt. 03/06,
SMP Selatan Kab.
Kec. Ciomas, Kab.
Bogor
Bogor
Jl. Tulang Kuning
BK MGBK SMP
6 Eny Darmayanti No. 68, Parung,
SMP Bogor Utara
Kab. Bogor
 SMPN 1
MGBK Cibungbulang
BK
7 Komisariat Murnihati, S.Pd. Jl. Raya
SMP
Bogor Barat Cibungbulang Km.
18, Kab. Bogor
Jl. Raya
MGBK SMP Babakanmadang,
BK Komisariat Dra. Hj. Dian Purwani Kel. Sumur Batu,
8
SMP Bogor Timur- Sisminardiani, M.Pd. Kec.
Tengah Babakanmadang,
Kab. Bogor

SDN 3 Tanjung
Mulya
KKG PJOK Jl. Tanjung Mulya,
PJOK SD Kec. Dsn. Cibereum Rt.
1 Kab. Ciamis Ismail Mawardi, S.Pd.
SD Panumbanga 002 Rw. 009, Desa
n Tanjung Mulya, Kec.
Panumbangan, Kab.
Ciamis
KKG PJOK SDN 2 Maleber
PJOK
2 SD Kec. Endang Sujani, S.Pd. Jl. Bojonghuni No.
SD
Ciamis 11, Maleber, Ciamis
Jl. Raya Ciamis-
KKG PJOK
PJOK Banjar No. 355,
3 SD Kec. Aep Saepudin
SD Desa Cijeungjing,
Cijeungjing
Kab. Ciamis
MGMP SMPN 6 Ciamis
PJOK Penjasorkes Jl. Jenderal
4 Dedi Suhardi, S.Pd.
SMP SMP Kab. Sudirman No. 189,
Ciamis Ciamis
SMPN 6 Ciamis
BK MGBK SMP Jl. Jenderal
5 Pandowo, S.Pd., Kons.
SMP Kab.Ciamis Sudirman No. 189,
Ciamis

SDN Naringgul
Jl. Naringgul Rt.
KKG PJOK
PJOK 02/Rw. 02, Desa
1 Kab. Cianjur SD Kec. Budi Budiawan, S.Pd.
SD Naringgul, Kec.
Naringgul
Naringgul, Kab.
Cianjur
Gedung Guru
KKG PJOK Binangkit
PJOK SD Kec. Jl. Komplek SMK
2 Herwianto, S.Pd.
SD Cikalongkulo Negeri 1,
n Cikalongkulon, Kab.
Cianjur
Kp. Babakan Rt. 003
KKG PJOK Rw. 001, Desa
PJOK M. Arsi Guna Praja
3 SD Kec. Pamoyanan, Kec.
SD Ramdani, S.Pd., M.Pd.
Cibinong Cibinong, Kab.
Cianjur
KKG PJOK Jl. Raya Cugenang
PJOK
4 SD Kec. Ridwan Anwar, S.Si. No. 65, Kec.
SD
Cugenang Cugenang. Kab.
 Cianjur
Jl. Raya Bandung
KKG PJOK Km. 17, Desa
PJOK
5 SD Kec. Lili Suryana Sindangjaya, Kec.
SD
Ciranjang Ciranjang, Kab.
Cianjur
MGMP PJOK SMPN 1 Cianjur
PJOK Panji Nurhaidin,
6 SMP Kab. Jl. Siliwangi No. 94,
SMP S.Pd.Kor.
Cianjur Kab. Cianjur
SMPN 1 Cianjur
BK MGBK SMP Drs. Asep Samsudin,
7 Jl. Siliwangi No. 94,
SMP Kab. Cianjur M.Pd.
Kab. Cianjur

Jl. Raya
KKGO Kec. Karangsuwung No.
Kab. PJOK
1 Karangsemb Samad Budiana, S.Pd. 03, Kec.
Cirebon SD
ung Karangsembung,
Kab. Cirebon
Jl. Mayjen Sutoyo
PJOK KKGO Kec. Km. 5, Kec.
2 Casba, S.Pd.
SD Pabedilan Pabedilan, Kab.
Cirebon
KKG PJOK Jl. Raya Mundu
PJOK
3 SD Kec. Rohmatullah, S.Pd. Mesigit, Kec. Mundu
SD
Mundu Kabu, Kab. Cirebon
KKG PJOK Jl. Sunan Gunung
PJOK SD Kec. Jati, Kec.
4 Bandit
SD Suranenggal Suranenggala, Kab.
a Cirebon
SMPN 1 Sumber
MGMP PJOK Jl. Raden Dewi
PJOK
5 Gugus/Rayo Sukawi, S.Pd. Sartika No. 153,
SMP
n6 Kec. Sumber, Kab.
Cirebon
MGMP PJOK Jl. Pangeran
PJOK SMP Anggi Rizka Taufany, Sutajaya No. 23,
6
SMP Gugus/Rayo S.Pd. Babakan, Kab.
n2 Cirebon
SMPN 1 Ciledug
MGBK SMP Jl. Merdeka Utara
BK Tyas Novi Andhika,
7 Wilayah No. 130, Kec.
SMP S.Pd.
Timur Ciledug, Kab.
Cirebon
SMPN 1
MGBK SMP Dukupuntang
BK
8 Wilayah Nurhayati, S.Pd. Jl. Desa Cikalahang,
SMP
Tengah Kec. Dukupuntang,
Kab. Cirebon
SMPN 3 Palimanan
MGBK SMP Jl. Dr. Setiabudi
BK
9 Wilayah Johanudin, S.Pd. Lungbenda, Kec.
SMP
Barat Palimanan, Kab.
Cirebon
MGBK SMP SMPN 1 Sumber
BK
10 Wilayah Sri Mulyati, S.Pd. Jl. Dewi Sartika No.
SMP
Selatan 153, Kec. Sumber,
 Kab. Cirebon

KKG PJOK
PJOK Cep Dodi Hidayat, Jl. Sukarame, Kec.
1 Kab. Garut SD Kec.
SD S.Pd. Caringin, Kab. Garut
Caringin
Jl. Raya Wanaraja,
KKG PJOK
PJOK Desa Wanaraja,
2 SD Kec. Momo Sumarna, S.Pd.
SD Kec. Wanaraja, Kab.
Wanaraja
Garut
SDN Sirnagalih 1
KKG PJOK Bayongbong
PJOK
3 SD Kec. Sulaeman, S.Pd. Jl. Raya
SD
Bayongbong Bayongbong, Kab.
Garut
Jl. Alun Utara No.
66, Desa Limbangan
PJOK KKG Kec. Bl.
4 Satibi, S.Pd. Timur, Kec. Bl.
SD Limbangan
Limbangan, Kab.
Garut
MGMP PJOK
PJOK Jl. Ahmad Yani No.
5 Rayon 1 Kab. Asep Sopyan, S.Pd.
SMP 43, Kab. Garut
Garut
MGMP PJOK Jl. Raya
PJOK
6 SMP Rayon Dedi Nurman Bungbulang, Kab.
SMP
7 Kab. Garut Garut
SMPN 4 Tarogong
MGMP PJOK Kidul
PJOK
7 SMP Rayon Drs. Tedi Suhendar Jl. Patriot Dalam
SMP
2 Kab. Garut Hampor Suka Galih,
Kab. Garut
SMPN 5 Garut
BK MGBK SMP
8 Suryati, S.Pd. Jl. Gunung Payung
SMP Kab. Garut
No. 36 Garut
SMAN 1 Garut
BK MGBK SMA
9 Daryono, M.Pd. Jl. Merdeka No. 91,
SMA Kab. Garut
Garut, Kab. Garut

SDN Lelea I
KKG PJOK
Kab. PJOK Jl. Raya Lelea -
1 SD Kec. Saroni, S.Pd.
Indramayu SD Tugu, Kec. Lelea,
Lelea
Kab. Indramayu
SDN Kertajaya I
Blok Sabrang
PJOK KKG PJOK Wetan, Desa
2 Rusmanto, S.Pd.
SD Kec. Bongas Kertajaya, Kec.
Bongas, Kab.
Indramayu
MGMP
Jl. Suka Urip No. 35,
PJOK Penjas SMP
3 Ade Yusup, S.Pd. Balongan, Kab.
SMP Kab.
Indramayu
Indramayu

Dusun Pedes I Rt.

Kab. PJOK KKG PJOK
1 Slamet Wijaya, S.Pd. 001/003, Desa
Karawang SD Kec. Pedes
Payungsari, Kec.
 Pedes, Kab.
Karawang
Dusun Purbasari Rt.
KKG PJOK 001/013, Desa
PJOK
2 SD Kec. Hasan Sadili, S.Pd. Dawuan Tengah,
SD
Cikampek Kec. Cikampek,
Kab. Karawang
SDN Rawagempol
Wetan II
KKG PJOK Dusun Jeruksimer
PJOK SD Kec. Rt. 06/Rw. 03, Desa
3 Wawan Susanto, S.Pd.
SD Cilamaya Rawagempol Wetan,
Wetan Kec. Cilamaya
Wetan, Kab.
Karawang
SMPN 1 Karawang
Timur
MGMP PJOK
Jl. Manunggal VII,
PJOK Komisariat Asep Bahrul Ulum,
4 Kel. Palumbonsari,
SMP Karawang M.Pd.
Kec. Karawang
Kota
Timur, Kab.
Karawang
SMPN 1 Karawang
MGBK SMP Barat
BK Komisariat Jl. Sukarja
5 Purwiyati, S.Pd.
SMP Karawang Jayalaksana, Kec.
Kota Karawang Barat,
Kab. Karawang

Jl. Pelantikan No.

48, Desa
Kab. PJOK KKGO Nana Suryana
1 Mandirancan, Kec.
Kuningan SD Mandirancan Nurjaman, S.Pd.
Mandirancan, Kab.
Kuningan
SDN 1 Cigadung
Jl. Raya Ciamis Kel.
PJOK KKG PJOK Aji Carji Aris Suharjo,
2 Cigadung, Kec.
SD Kec. Cigugur S.Pd.
Cigugur, Kab.
Kuningan
Dusun Manis, Desa
KKG Penjas
PJOK Cikaso, Kec.
3 SD Memet Selamet, S.Pd.
SD Kramatmulya, Kab.
Kramatmulya
Kuningan
Jl. Raya Paniis-
MGMP PJOK
PJOK Agung Purwandono, Cibuntu,
4 SMP Kab.
SMP S.Pd. Pasawahan, Kab.
Kuningan
Kuningan
MGBK SMP Jl. RE Martadinata
BK
5 Kab. Surip Suparman, S.Pd. No. 76, Kab.
SMP
Kuningan Kuningan

KKG PJOK Jl. Raya Sukamukti

Kab. PJOK
1 SD Kec. Sukardi, S.Pd. No. 45 Cikijing,
Majalengka SD
Cikijing Majalengka
PJOK KKG Abdurochim, S.Pd., Blok III Desa
2
SD Olahraga M.Si. Lengkong Wetan,
 Kec. Kec. Sindangwangi,
Sindangwang Kab. Majalengka
i
KKG PJOK Jl. Komplek Gordah
PJOK
3 SD Kec. Tatang, S.Pd. No. 32, Kadipaten,
SD
Kadipaten Majalengka
Jl. Dusun Bojong Rt.
KKG PJOK 01/Rw. 02. Desa
PJOK
4 SD Kec. Dedi Suwandi Leuweunggede,
SD
Jatiwangi Kec. Jatiwangi, Kab.
Majalengka
Jl. Abdul Kodir No.
PJOK KKGO Kec. 560, Kel. Cijati, Kec.
5 Suherman, S.Pd.
SD Majalengka Majalengka, Kab.
Majalengka
SMPN 3 Majalengka
MGMP PJOK Jl. KH. Abdul Halim
PJOK Deden Heryanto
6 SMP Kab. No. 128, Kec.
SMP Sulaeman
Majalengka Majalengka, Kab.
Majalengka
SMPN 2 Majalengka
MGBK SMP
BK Lilis Erna Yulianti, Jl. Saleyoh Komplek
7 Kab.
SMP S.Pd., M.Pd. Neglasari No. 1244,
Majalengka
Kab. Majalengka

Jl. Raya
Pangandaran,
Kab. KKG PJOK
PJOK Tatang Kurniawan, Dusun Babakan
1 Pangandara SD Kec.
SD S.Pd. Jaya Rt. 19 Rw. 07
n Padaherang
Kedungwuluh, Kab.
Pangandaran
Jl. Dusun Bunisinga,
KKG PJOK
PJOK Sukamaju,
2 SD Kec. Aries Purwono, S.Pd.
SD Mangunjaya, Kab.
Mangunjaya
Pangandaran
SMPN 1 Parigi
BK MGBK Kab. Jl. Raya Timur No.
3 Sarso, S.Pd.
SMP Pangandaran 427, Kec. Parigi,
Kab. Pangandaran

SDN 8 Cisereuh
KKGO SD Perum Dian Anyar
Kab. PJOK Wilayah 1 Yayat Supriyatna, Blok N4 No. 2A, Kel.
1
Purwakarta SD Kec. S.Pd. Ciseureuh, Kec.
Purwakarta Purwakarta, Kab.
Purwakarta
KKGO
Jl. Raya Subang,
PJOK Wilayah 2 Ida Syayidah Hanifah,
2 Kec. Campaka, Kab.
SD Kec. S.Pd.
Purwakarta
Campaka
MGMP PJOK
PJOK Eko Budi Santoso, Jl. A. Yani No. 48,
3 SMP Kab.
SMP S.Pd., M.Pd. Kab. Purwakarta
Purwakarta
MGBK SMP Jl. Veteran No. 164,
BK
4 Kab. Sopian, S.Pd., M.Pd. Kel. Ciseureuh, Kec.
SMP
Purwakarta Purwakarta, Kab.
 Purwakarta

Jl. Desa
KKG PJOK
Kab. PJOK Muhammad Yusuf, Gambarsari, Kec.
1 SD Kec.
Subang SD S.Pd. Pagadean, Kab.
Pagadean
Subang
Jl. Lapang Olah
KKG PJOK Raga, Desa
PJOK
2 SD Kec. Wihendar, S.Pd. Jalancagak, Kec.
SD
Jalancagak Jalancagak, Kab.
Subang
Jl. Raya Kalijati,
KKG PJOK
PJOK Endang Salahudin, Kampung Ciputih,
3 SD Kec.
SD S.Pd. Kec. Kalijati, Kab.
Kalijati
Subang
KKG PJOK Jl. Raya Binong,
PJOK
4 SD Kec. Ade Warman, S.Pd. Desa Binong, Kab.
SD
Binong Subang
MGMP Jl. Oto Iskandar
PJOK
5 Penjaskes Ujang Sugianto, S.Pd. Dinata No. 161, Kab.
SMP
Kab. Subang Subang
Jl. Letjen Suprapto
BK MGBK SMP
6 Dra. Oyok Carmi, M.Si. No. 105, Kab.
SMP Kab. Subang
Subang

Jl. Sukabumi-
KKG PJOK
Sagaranten Km.
Kab. PJOK Wilayah V
1 Wiharno, S.Pd. 11,5 Desa
Sukabumi SD Kec.
Cijangkar, Kab.
Nyalindung
Sukabumi
KKG PJOK
PJOK SD Kec. N. Lilis Jubaedah, Jl. Bhayangkara No.
2
SD Palabuhan S.Pd. 003, Kab. Sukabumi
Ratu
Cijolang
KKG PJOK
PJOK Parakanlima
3 SD Wilayah II Ali Samsu Alhikmat
SD Cikembar, Kab.
Kec. Cibadak
Sukabumi
KKG Wilayah
PJOK Jl. Kaum Kidul No.
4 III PJOK SD Irfan Sunarya, S.Pd.
SD 71, Kab. Sukabumi
Kec. Cicurug
MGMP PJOK Jl. Raya
PJOK
5 SMP Kab. Sutarto, S.Pd., M.Or. Parungkuda, Kab.
SMP
Sukabumi Sukabumi
MGMP PJOK
SMP
Jl. Pelabuhan II Km.
PJOK Komisariat Sidik Hasanudin,
6 18, Cikembar, Kab.
SMP Cikembar S.Pd., M.Pd.
Sukabumi
Kab.
Sukabumi
MGBK SMP
BK Ratu Hibarwati, S.Pd., Jl. Siliwangi No. 130,
7 Kab.
SMP M.M. Kab. Sukabumi
Sukabumi
 KKG PJOK Jl. Alun-alun
Kab. PJOK
1 SD Kec. Rahma, S.Pd. Cimalaka, Kab.
Sumedang SD
Cimalaka Sumedang
KKG PJOK Jl. Raya Tarikolot-
PJOK Asep Durajatun
2 SD Kec. Wado, Kab.
SD Subagya, S.Pd.
Jatinunggal Sumedang
Jl. Darongdong
KKG PJOK
PJOK Buahdua, Kec.
3 SD Kec. Jajang Sonjaya, S.Pd.
SD Buahdua, Kab.
Buahdua
Sumedang
KKG PJOK Jl. Jayasari No. 6,
PJOK
4 Kec. Enjang Toni, S.Pd. Kec. Tanjungsari,
SD
Tanjungsari Kab. Sumedang
MGMP PJOK Jl. Raya Tanjungsari
PJOK Drs. Toto Wahyudin,
5 Wilayah 1 No. 349, Kab.
SMP M.M.
Tanjungsari Sumedang
Jl. Raya Tanjungsari
BK MGBK Kab. Acep Fitriana Zakaria,
6 No. 349, Kab.
SMP Sumedang M.Pd.
Sumedang

Komplek Cimanglid,
Kab. KKG PJOK
PJOK Desa Singaparna,
1 Tasikmalay SD Kec. Lukman, S.Pd.
SD Kec. Singaparna,
a Singaparna
Kab. Tasikmalaya
SDN Jayaraga
KKG PJOK
PJOK Jl. Sayuran, Kec.
2 SD Kec. Saeful Rusyana, S.Pd.
SD Leuwisari, Kab.
Leuwisari
Tasikmalaya
KKG PJOK Jl. Margasari Desa
PJOK
3 SD Kec. Dawam Lisa Indra Manggungjaya, Kab.
SD
Rajapolah Tasikmalaya
Jl. Raya Ciawi
KKG PJOK Cibodas, Desa
PJOK
4 SD Kec. Sabur Kurdiana, S.Pd. Mekarwang, Kec.
SD
Cisayong Cisayong, Kab.
Tasikmalaya
MGMP PJOK
SMPN 1 Sukarame
SMP Wilayah
PJOK H. Rahmat Budiman, Jl. Lapang Bola No.
5 Singaparna
SMP S.Pd. 117. Sukarame,
Kab.
Kab. Tasikmalaya
Tasikmalaya
MGMP PJOK Jl. Kebon Kelapa
PJOK SMP Wilayah No. 48, Kec.
6 Anas Nurdin, S.Pd.
SMP Ciawi Kab. Rajapolah, Kab.
Tasikmalaya Tasikmalaya
MGMP PJOK
SMP Wilayah Jl. Tangsi No. 3,
PJOK Aris Pratama, S.Pd.,
7 Manonjaya Manonjaya, Kab.
SMP M.Pd.
Kab. Tasikmalaya
Tasikmalaya
MGBK Jl. Pancawarna No.
BK Wilayah 29, Kec.
8 Apit Saripudin
SMP Barat Kab. Singaparna, Kab.
Tasikmalaya Tasikmalaya
BK MGBK Jl. Raya Cisayong
9 Mimin Carmini
SMP Wilayah No. 104, Cisayong,
 Utara Kab. Kab. Tasikmalaya
Tasikmalaya

KKG PJOK Jl. HOS

Kota PJOK
1 Kec. Wawan Juanda, S.Pd. Cokroaminoto No.
Bandung SD
Mandalajati 110, Bandung
KKG PJOK Jl. Rusbandi SH,
PJOK
2 SD Kec. Yudi Sapari, S.Pd. Suka Miskin,
SD
Arcamanik Bandung
KKG PJOK
PJOK SD Kec. Robi Setiawan, S.Pd., Jl. Kopo No. 440,
3
SD Babakan M.M.Pd. Bandung
Ciparay
Jl. HOS
PJOK KKG PJOK Indra Hasan Sutarya,
4 Cokroaminoto No.
SD Kec. Cicendo S.Pd.
110, Bandung
KKG PJOK
Jl. AH. Nasution Km.
PJOK Gugus 27
5 Imron, S.Pd. 14,5, Kec. Cibiru,
SD dan 28 Kec.
Kota Bandung
Cibiru
SMPN 11 Kota
MGMP PJOK
PJOK Abang Rahmat, S.Pd., Bandung
6 SMP Kota
SMP M.Pd. Jl. H. Samsudin No.
Bandung
34, Kota Bandung

Jl. Ir. Purnomosidi

KKG PJOK No. 36, Kel.
PJOK
1 Kota Banjar Kec. Agus Supriatna, S.Pd. Pataruman, Kec.
SD
Pataruman Pataruman, Kota
Banjar
Jl. Brigjen M. Isya
KKG PJOK
PJOK SH No. 65,
2 Kec. Agus Suherman, S.Pd.
SD Purwaharja, Kota
Purwaharja
Banjar
BK MGBK SMP Sri Wiyanti, S.Pd., Jl. KH Mustofa No.
3
SMP Kota Banjar Kons. 557, Kota Banjar

KKG PJOK
PJOK Jl. Pulau Sumatra
1 Kota Bekasi SD Kec. Anwar Sanusi, S.Pd.
SD Raya, Kota Bekasi
Bekasi Timur
SMPN 21 Kota
Bekasi
MGMP PJOK
PJOK Perumahan Vila
2 SMP Kota Armilin, S.Pd., M.Pd.
SMP Indah Permai Blok
Bekasi
H, Kec. Bekasi
Utara, Kota Bekasi
Jl. Komodo Raya
BK MGBK SMP
3 Dra. Supriyanti No. 2, Kec. Bekasi
SMP Kota Bekasi
Selatan, Kota Bekasi

KKG PJOK
SDN Pengadilan 2
PJOK SD Kec.
1 Kota Bogor Muhayar, S.Pd. Jl. Pengadilan No.
SD Bogor
12, Bogor
Tengah
 Jl. Cibeureum,
KKG PJOK
Kelurahan
PJOK SD Kec. Achmad Hasan Basri,
2 Mulyaharja, Kec.
SD Bogor S.Pd., M.Si.
Bogor Selatan,
Selatan
Bogor
KKG PJOK
PJOK Jl. Siliwangi No. 25,
3 SD Kec. Jejen Junaedi, S.Pd.
SD Bogor
Bogor Timur
MGMP PJOK Jl. Kartini No. 16,
PJOK Dani Mohamad
4 SMP Kota Kel. Ciwaringin,
SMP Kusnadi, S.Pd.
Bogor Bogor
Jl. Ir. H. Juanda No.
16 Rt. 004 Rw. 001,
BK MGBK SMP Dra. Rr. Mardiningsih
5 Kel. Paledang, Kec.
SMP Kota Bogor Hartati Widijastuti
Bogor Tengah,
Bogor

Jl. Cipageran No.

KKG PJOK
PJOK Adi Sofyadi Sulaeman, 99, Kel. Cipageran,
1 Kota Cimahi SD Kec.
SD S.Pd. Kec. Cimahi Utara,
Cimahi Utara
Kota Cimahi
KKG PJOK PKG Cimahi Selatan
PJOK SD Kec. Jl.
2 Sumarja, S.Pd.
SD Cimahi Maharmartanegara
Selatan No. 35, Kota Cimahi
SMPN 1 Cimahi
MGMP PJOK
PJOK Drs. Dedi Rochmana, Jl. R. Embang
3 SMP Kota
SMP M.Pd. Artawidjaja No. 12,
Cimahi
Cimahi
BK MGBK SMP Windy Cinthyawati N., Jl. KPAD Sriwijaya,
4
SMP Kota Cimahi M.Pd. Kota Cimahi

Kota PJOK KKGO Kec. Jl. Veteran No. 25,

1 Ahmad Derajat, M.Pd.
Cirebon SD Kejaksan Kota Cirebon
Jl. Cimanuk,
PJOK KKGO Kec.
2 Ahmadi, S.Pd. Komplek Stadion
SD Kesambi
Bima, Kota Cirebon
MGMP PJOK
PJOK Jl. Pemuda No. 16,
3 SMP Kota Atep Kosasih, S.Pd.
SMP Cirebon
Cirebon
SMPN 5 Kota
Cirebon
BK MGBK SMP Drs. Maman Jl. Dr. Wahidin
4
SMP Kota Cirebon Suryaman, Kons. Sudirohusodo No.
77, Kec. Kejaksan,
Kota Cirebon

KKG PJOK
PJOK Jl. Raya Bogor, Kota
1 Kota Depok SD Kec. Heri Nuryanto, S.Pd.
SD Depok
Tapos
KKG PJOK Jl. Nusantara Raya
PJOK SD Kec. No. 318, Kec.
2 Iwan Setiawan, S.Pd.
SD Pancoran Pancoran Mas, Kota
Mas Depok
3 PJOK KKG PJOK Purjiyo, S.Pd. Jl. Pertiwi Raya,
 SD SD Kec. Komplek Bappenas,
Sawangan Kelurahan Kedaung,
Kec. Sawangan,
Kota Depok
Jl. Mandor Samid
MGMP PJOK
PJOK Dudih Rohaedi, S.Pd., Kalibaru,
4 SMP Kota
SMP M.Si. Sukmajaya, Kota
Depok
Depok
SMPN 4 Depok
Jl. Merdeka Raya
No. 05, Depok II
BK MGBK SMP Asri Khaerunnisa,
5 Tengah, Kel.
SMP Kota Depok S.Psi., M.M.
Mekarjaya, Kec.
Sukmajaya, Kota
Depok
SMAN 6 Depok
BK MGBK SMA
6 Nurbaeity, S.Ag. Jl. Raya Limo No.
SMA Kota Depok
30, Limo, Depok

Jl. Garuda No. 10

KKG PJOK
Kota PJOK Rt. 002 Rw. 001, Kel
1 SD Kec. Irin Sobirin, S.Pd.
Sukabumi SD Baros, Kec. Baros,
Baros
Kota Sukabumi
KKG PJOK Jl. Dwikora Cipoho
PJOK Mohamad Taofik
2 SD Kec. Kulon, Kota
SD Hidayat, S.Pd.
Warudoyong Sukabumi
MGMP PJOK Jl. Surya Kencana
PJOK
3 SMP Kota Filah Saiful, M.Pd. No. 60, Kota
SMP
Sukabumi Sukabumi

SDN Sukamulya
Kota KKG PJOK
PJOK Kel. Sukamulya,
1 Tasikmalay SD Kota Irvan Kristivan, M.Pd.
SD Kec. Bungursari,
a Tasikmalaya
Kota Tasikmalaya
MGMP
Jl. Otto
PJOK Penjasorkes Asep Hermawan,
2 Iskandardinata, Kota
SMP Kota M.Pd.
Tasikmalaya
Tasikmalaya
SMPN 1 Kota
Tasikmalaya
MGBK SMP
BK Jl. Otto
3 Kota Drs. Yaya Supriatna
SMP Iskandardinata No.
Tasikmalaya
21, Kota
Tasikmalaya

KAB./ JEN ALAMAT

NO. PROPINSI KOMUNITAS KETUA KOMUNITAS
KOTA JANG KOMUNITAS
Jl. Pendidikan No. 6,
MGMP PJOK
Kab. PJOK Cibiru Wetan, Kec.
1 Jawa Barat SMA Kab. Ade Kurnaedi, S.Pd.
Bandung SMA Cileunyi, Kab.
Bandung
Bandung
Jl. RAA
MGMP PJOK
PJOK Wiranatakusumah No.
2 SMK Kab. Tisna Saepudin, S.Pd.
SMK 11, Baleendah, Kab.
Bandung
Bandung
 MGBK SMA SMAN 1 Margahayu
BK Lia Aprilina, S.Pd.,
13 Kab. Jl. Wahid Hasyim No.
SMA M.Pd.
Bandung 387, Kab. Bandung

MGMP PJOK SMAN 1 Lembang

Kab.
PJOK SMA Kab. Jl. Maribaya No. 68,
1 Bandung Drs. Otang Suyatna
SMA Bandung Desa Lembang, Kab.
Barat
Barat Bandung Barat

SMKN 1 Cikarang
MGMP PJOK Barat
PJOK
1 Kab. Bekasi SMK Kab. Rokmat, S.Pd. Jl. Teuku Umar No. 1,
SMK
Bekasi Cikarang Barat, Kab.
Bekasi
SMKN 1 Cikarang
BK MGBK SMK Barat
2 Tini, S.Pd.
SMK Kab. Bekasi Jl. Teuku Umar No. 1,
Kab. Bekasi

SMAN 1 Leuwiliang
MGMP PJOK Jl. Raya Leuwiliang
PJOK Hilman Iriana S.,
1 Kab. Bogor SMA Kab. Km. 47, Kec.
SMA S.Pd., M.M.
Bogor Leuwiliang, Kab.
Bogor
SMKN 1 Cibinong
MGMP PJOK
PJOK Jl. Raya Karadenan
2 SMK Kab. Iyan Tardiana, S.Pd.
SMK No. 7, Cibinong, Kab.
Bogor
Bogor
SMAN 3 Cibinong
BK MGBK SMA Perum Bogor Asri, Kel.
3 Drs. Agus Priyono
SMA Kab. Bogor Nanggewer, Kec.
Cibinong, Kab. Bogor
SMKN 1 Gunungputri
Jl. Barokah No. 06,
BK MGBK SMK
4 Karyadi, S.Pd. Desa Wanaherang,
SMK Kab. Bogor
Kec. Gunungputri,
Kab. Bogor

Jl. Pangeran
MGMP PJOK
Kab. PJOK Sofyan Agus Hidayatulloh No. 62,
1 SMA Kab.
Cianjur SMA Sulaeman, M.Pd. Kel. Sawah Gede,
Cianjur
Kab. Cianjur
MGMP PJOK Jl. Siliwangi No. 41,
PJOK Erik Firmansyah,
2 SMK Kab. Sawah Gede, Kec.
SMK M.Pd.
Cianjur Cianjur, Kab. Cianjur
Jl. Pangeran
BK MGBK SMA Hidayatulloh No. 62,
3 Drs. Akhmad Lukman
SMA Kab. Cianjur Kel. Sawah Gede,
Kab. Cianjur

SMAN 1 Sumber
MGMP PJOK
Kab. PJOK Jl. Sunan Malik
1 SMA Kab. Suharto, S.Pd., M.M.
Cirebon SMA Ibrahim No. 04, Kab.
Cirebon
Cirebon
 MGMP PJOK SMKN 1 Jamblang
PJOK Rakhmat Hidayat,
2 SMK Kab. Jl. Nyi Mas Rara
SMK S.Pd.Kor.
Cirebon Kerta, Kab. Cirebon
SMAN 1 Palimanan
BK MGBK SMA Jl. KH Agus Salim 128
3 Yeni Kurniasih, M.Pd.
SMA Kab. Cirebon Palimanan, Kab.
Cirebon
SMKN 1 Lemahabang
BK MGBK SMK Drs. H. Wawan Jl. KHA Wahid Hasyim
4
SMK Kab. Cirebon Siswandi, M.M.Pd. No. 76, Lemahabang,
Kab. Cirebon

MGMP PJOK SMAN 11 Garut

PJOK
1 Kab. Garut SMA Kab. Kikin Sodikin, S.Pd. Jl. Siliwangi No. 2,
SMA
Garut Kab. Garut
SMKN 1 Garut
MGMP PJOK
PJOK Jl. Cimanuk 309 A,
2 SMK Kab. Agus Setiadi
SMK Tarogong Kidul, Kab.
Garut
Garut
SMAN 1 Garut
BK MGBK SMA
3 Daryono, M.Pd. Jl. Merdeka No. 91,
SMA Kab. Garut
Garut, Kab. Garut
SMKN 1 Garut
BK MGBK SMK Jl. Cimanuk 309 A,
4 Drs. Isep Ridwan
SMK Kab. Garut Tarogong Kidul, Kab.
Garut

MGBK SMA Jl. Ahmad Yani No. 10,

Kab. BK
1 Kab. Dudi Kurniadi, M.Pd. Bypass Karawang,
Karawang SMA
Karawang Kab. Karawang

MGMP PJOK SMAN 1 Kuningan

Kab. PJOK
1 SMA Kab. Sukiman, M.Pd. Jl. Siliwangi No. 55,
Kuningan SMA
Kuningan Kab. Kuningan
SMKN 1 Kuningan
MGMP PJOK
PJOK Yudhistira Rachmat Jl. Raya Sukamulya-
2 SMK Kab.
SMK Angga, S.Pd. Cigugur, Kab.
Kuningan
Kuningan
MGBK SMA SMAN 1 Kuningan
BK
3 Kab. Drs. Jaja Jamaludin Jl. Siliwangi No. 55,
SMA
Kuningan Kab. Kuningan

SMKN 1 Majalengka
MGMP PJOK
Kab. PJOK Jl. Raya Tonjong-
1 SMK Kab. Drs. Enting, M.Pd.
Majalengka SMK Pinangraja No. 55,
Majalengka
Kab. Majalengka
MGBK SMA SMAN 2 Majalengka
BK Gumilar Ratna Nur
2 Kab. Jl. Ahmad Yani No. 2,
SMA Alam, S.Pd.
Majalengka Kab. Majalengka

MGBK SMA
Kab. BK Jl. Raya Sadang No.
1 Kab. Oti Warnati, S.Pd.I.
Purwakarta SMA 17, Purwakarta
Purwakarta
2 BK MGBK SMK Nova Ardiana Rahmi, Jl. Jend. Ahmad Yani
 SMK Kab. S.Psi. No. 98, Kelurahan
Purwakarta Nagri Tengah, Kab.
Purwakarta

MGMP PJOK Jl. Raya Pelabuhan II

Kab. PJOK Asep Hendrasyah,
1 SMA Kab. Km. 20 Cikembar,
Sukabumi SMA M.Pd.
Sukabumi Kab. Sukabumi
SMAN 1 Parungkuda
MGBK SMA
BK Jl. Raya Parungkuda,
2 Kab. Yan Suwardi
SMA Kec. Parungkuda,
Sukabumi
Kab. Sukabumi
Jl. Al-Muwahhidin
MGBK SMK
BK Dra. Eli Yuliawati, Karangtengah,
3 Kab.
SMK M.Si. Cibadak, Kab.
Sukabumi
Sukabumi

MGMP Jl. Dr. (HC) Ir.

Kab. PJOK Penjaskes Soekarno Km. 22,
1 Asep Suhayat, S.Pd.
Sumedang SMA SMA Kab. Jatinangor, Kab.
Sumedang Sumedang
MGBK SMA
BK Jl. Geusan Ulun No.
2 Kab. Rika, M.Pd.
SMA 39, Kab. Sumedang
Sumedang

SMAN 1 Singaparna
Kab. MGBK SMA
BK Drs. Darmawan, Jl. Pahlawan KHZ
1 Tasikmalay Kab.
SMA M.Pd. Mustofa, Singaparna,
a Tasikmalaya
Kab. Tasikmalaya

MGMP PJOK SMAN 04 Bandung

Kota PJOK
1 SMA Kota Hadili, M.Pd. Jl. Gardudjati No. 20,
Bandung SMA
Bandung Bandung
MGMP PJOK SMKN 4 Bandung
PJOK Drs. Erwin Sambas,
2 SMK Kota Jl. Kliningan 31,
SMK M.M.Pd.
Bandung Bandung
SMAN 23 Bandung
MGBK SMA Jl. Malangbong Raya
BK H. Cucu Sutisna,
3 Kota Rt. 002 Rw. 004
SMA M.Pd.
Bandung Antapani Wetan,
Antapani, Bandung
MGBK SMK SMKN 15 Bandung
BK
4 Kota Sugiarsih Jl. Gatot Subroto No.
SMK
Bandung 4, Bandung

Jl. Ceri Raya, Perum

MGMP PJOK
PJOK Alinda Kencana,
1 Kota Bekasi SMA Kota Usman, S.Pd., M.Pd.
SMA Bekasi Utara, Kota
Bekasi
Bekasi
SMAN 4 Kota Bekasi
Jl. Cemara Permai
BK MGBK SMA Dra. Turheni Komar,
2 Raya Harapan Jaya,
SMA Kota Bekasi M.Pd.
Bekasi Utara, Kota
Bekasi
 Jl. Pinang Raya,
MGMP PJOK H. Deden Cuhaya
PJOK Komplek Yasmin
1 Kota Bogor SMA Kota Samsudin, S.Pd.,
SMA Sektor 6, Kec. Bogor
Bogor M.M.
Barat, Kota Bogor
Jl. Pangeran Sogiri
MGMP PJOK
PJOK No. 404, Kel. Tanah
2 SMK Kota Sutisna, S.Pd.
SMK Baru, Kec. Bogor
Bogor
Utara, Kota Bogor
SMAN 1 Bogor
BK MGBK SMA Dra. Detty Gusnida,
3 Jl. Ir. H. Juanda No.
SMA Kota Bogor M.Si.
16, Bogor
BK MGBK SMK Jl. Heulang No. 6,
4 Dra. Hj. Lilis Solihat
SMK Kota Bogor Bogor

MGMP PJOK
PJOK Jl. Raya Limo No. 30,
1 Kota Depok SMA Kota Syahriad, M.Pd.
SMA Kec. Limo, Kota Depok
Depok
SMAN 6 Depok
BK MGBK SMA
2 Nurbaeity, S.Ag. Jl. Raya Limo No. 30,
SMA Kota Depok
Limo, Depok
SMKN 2 Kota Depok
BK MGBK SMK Dr. H. Moch. Soleh, Jl. Abdul Wahab Pintu
3
SMK Kota Depok M.M.Pd., Kons. II, Telaga Golf
Sawangan, Depok

Jl. Pelabuhan II Rt.

MGBK SMA
Kota BK 01/06, Cipoho,
1 Kota Nashrullah, S.Pd.
Sukabumi SMK Citamiang, Kota
Sukabumi
Sukabumi

SMAN 1 Tasikmalaya
Kota MGMP PJOK Jl. Rumah Sakit, Kel.
PJOK Drs. Hendra Rahmat
1 Tasikmalay SMA Kota Empangsari, Kec.
SMA Paweka, M.Pd.
a Tasikmalaya Tawang, Kota
Tasikmalaya
Jl. Noenoeng Tisna
MGMP PJOK Saputra, Kel.
PJOK Drs. Tb. Edih
2 SMK Kota Kahuripan, Kec.
SMK Sandika, M.M.
Tasikmalaya Trawang, Kota
Tasikmalaya
MGBK SMA
BK Tatang Surya Jl. RE Martadinata No.
3 Kota
SMA Permana 261, Tasikmalaya
Tasikmalaya
 Daftar Nama Peserta
Lokakarya Evaluasi Hasil dan Penyusunan Laporan Program PKB Guru PJOK,
Guru BK dan Guru Kelas Moda Tatap Muka
REGION JAWA TIMUR

MGMP PJOK SMPN 2 Mengwi

PJOK I Made Wilaksana,
1 Bali Kab. Badung SMP Kab. Jl. Raya Kapal Mengwi,
SMP S.Pd.
Badung Kab. Badung
Jl. Raya Sempidi,
BK MGBK SMP Dra. Ni Made
2 Mangupura, Badung,
SMP Kab. Badung Suryatini, M.Pd.
Kab. Badung

MGMP PJOK Jl. Gajah Mada No.

Kab. PJOK Made Tresna
1 SMP Kab. 109, Singaraja, Kab.
Buleleng SMP Wijaya, S.Pd.
Buleleng Buleleng
MGBK SMP Jl. Gajah Mada No.
BK
2 Kab. Drs. I Wayan Gebloh 109, Singaraja, Kab.
SMP
Buleleng Buleleng
SMPN 3 Gianyar
BK MGBK SMP I Nyoman Budiartha,
3 Jl. Raya Peteluan
SMP Kab. Gianyar S.Pd.
Sidan, Kab. Gianyar
MGBK SMP Jl. I Gusti Ngurah Rai
BK I Made Suastika,
4 Kab. Amlapura, Kab.
SMP S.Pd.
Karangasem Karangasem

MGMP PJOK SMPN 4 Denpasar

Kota PJOK
1 SMP Kota I Putu Notes, S.Pd. Jl. Gunung Agung,
Denpasar SMP
Denpasar Denpasar
MGBK SMP
BK Dra. Ni Wayan Jl. Gunung Agung 112,
2 Kota
SMP Muliastini, M.Psi. Denpasar
Denpasar

MGBK SMP SMPN 2 Tabanan

Kab. BK I Made Surya Yasa,
1 Kab. Jl. Arjuna No. 11, Kab.
Tabanan SMP S.Pd.
Tabanan Tabanan

Jl. Raya Pasar

PJOK MGMP SMP Kadek Mahendra
1 Kab. Bangli Kintamani, Kintamani,
SMP Kab. Bangli Putra, S.Pd.
Kab. Bangli
BK MGBK SMP Aniek Herawati, Jl. Brigjen Ngurah Rai
2
SMP Kab. Bangli S.Pd. No. 82, Kab. Bangli

Klampuak, Kel.
MGMP PJOK
Kab. PJOK I Ketut Suyasa, Tegalcangkring, Kec.
1 SMP Kab.
Jembrana SMP S.Pd. Mendoyo, Kab.
Jembrana
Jembrana
MGBK SMP SMPN 2 Mendoyo
BK Drs. I Wayan Kawit
2 Kab. Jl. Dewi Seri, Kab.
SMP Shamadi, M.Pd.
Jembrana Jembrana

MGMP PJOK
Kab. PJOK
1 Jawa Timur SMP Kab. Adi Witoyo, M.Pd Cluring Banyuwangi
Banyuwangi SMP
Banyuwangi
BK MGBK SMP Hj. Lilik Subekti, Jl. J.A. Suprapto No. 74
2
SMP Kab. M.Pd Banyuwangi
 Banyuwangi

KKG SD Pend.
KKG SD Kec. Jasmani , Olahraga dan
PJOK
1 Kab. Blitar Ponggok Kab Sukirman, S.Pd Kesehatan , desa
SD
Blitar Gembongan, Kec.
Ponggok, Kab. Blitar
KKG SD Pend.
KKG SD Kec. Jasmani , Olahraga dan
PJOK Slamet Edy Widodo,
2 Udanawu, Kesehatan , desa
SD S.Pd
Kab Blitar Bakung, Kec.
Udanawu, Kab. Blitar
MGMP PJOK SMP
Kelompok 1 Kab. Blitar
PJOK MGMP SMP Dwi Wahyu Heru C.,
3 Jl. Ki Hajar Dewantara
SMP Kab. Blitar S.Or
No. 272 Kec. Wlingi
Kab. Blitar
MGBK SMP Kab. Blitar
BK MGBK SMP Ary Cahyo Nugroho, 01 (Center Barat) Jl.
4
SMP Kab. Blitar M.Pd Teratai No. 01, Kec.
Srengat, Kab. Blitar

MGMP PJOK SMP

MGMP PJOK
Kab. PJOK BOJONEGORO Jl.
1 SMP Kab. wahyudiono, S.pd
Bojonegoro SMP Kartini No. 08
Bojonegoro
Bojonegoro
Komunitas MGBK SMP
MGBK SMP
BK Muhammad Bojonegoro Jl. Dr.
2 Kab.
SMP Sholichin, M.Pd Wahidin No. 82
Bojonegoro
Bojonegoro

KKG SD
Gugus PJOK Jl. Pancur Anggrek No.
Kab. PJOK
1 Botolinggo, Andik Ribut, S.Pd 276 Botolinggo , Kab.
Bondowoso SD
Kab. Bondowoso
Bondowoso
KKG SD
GUGUS
Jl. Raya Pakisan No.
PJOK PJOK Wahyu Saputra,
2 78 ds. Pekalangan Kec.
SD Trenggalek , S.Pd
Tenggarang
Kec.
Tenggarang
MGBK SMP Jl. Raya Situbondo No.
BK
3 Kab. Budi Hartono, S.Pd 96A Tenggarang,
SMP
Bondowoso Bondowoso

KKG SD
KKG PJOK SD Kec.
PJOK Kec.
1 Kab. Gresik Sukamdin, S.Pd Driyorejo Jl. Raua
SD Driyorejo,
Driyorejo 274
Kab. Gresik
MGMP PJOK Komunitas PJOK SMP
PJOK
2 SMP Kab. Ismanto, S.Pd Kab. Gresik Jl. KH
SMP
Gresik Kholil 16 Gresik
Komunitas BK SMP Jl.
BK MGBK SMP Nur Hidayah, S.Pd.,
3 Bengawan Solo 91-93
SMP Kab. Gresik M.Pd
Gresik
 KKG PJOK -
PJOK SD Kec. Jl. Trunojoyo Gg.
1 Kab. Jember Slamet Yuwono
SD Kaliwates SMUK No. 65 Jember
Kab. Jember
KKG PJOK -
PJOK SD Kec. Jl. Empat Lima No. 75 ,
2 Zainal Arifin, S.Pd
SD Sumberbaru Sumberbaru
Kab. Jember
MGMP PJOK
PJOK SMP Wily Hendro Setyo Jl. PB. Sidirman 12,
3
SMP Jember Utomo Gunungsari - Umbulsari
Selatan
SMPN 2 Sumberjambe
MGMP PJOK
PJOK Jl. Pleren
4 SMP Wily Hadi Mulyono,S.Pd
SMP Sumberpakem,
Jember utara
Sumberjambe, Jember
MGBK SMP SMPN 1 Ambulu Jl.
BK
5 Wily. Jember Drs. Gatut Setijono Kotta Blater No. 05
SMP
Timur Ambulu, Jember

KKG PJOK
SD Kec.
Kab. PJOK Hamzah Nasution,
1 Jombang, Jl. Yos Sudarso No. 28
Jombang SD S.Pd
Kab.
Jombang
KKG PJOK
SD Kec. Jl. Brantas No. 23
PJOK
2 Megaluh, Subiadi, S.Pd Sumberagung,
SD
Kab. Megaluh, Jombang
Jombang
KKG PJOK
SD Kec. Jl. Raya Sumobito -
PJOK
3 Sumobito, Slamet Riyadi, S.Pd Peterongan Kec.
SD
Kab. Sumobito
Jombang
KKG PJOK SDN Pesanggrahan
PJOK SD Kec. Jl. Ds Pesanggrahan
4 Agus Hari Susanto
SD Gudo, Kab. No. 101 Kec. Gudo,
Jombang Kab. Jombang
Komunitas MGMP
MGMP PJOK
PJOK PJOK SMP Jl. Veteran,
5 SMP KAB. Reddy Waluyo, S.Pd
SMP Mancar, Peterongan,
JOMBANG
Kab. Jombang
MGBK SMP
BK Kec. Ploso, SMPN1 PLOSO Jl. Dr.
6 Moh. Syahri
SMP Kab Sutomo No. 99
Jombang
MGBK SMP Komunitas MGBK Kab.
BK Kec. Ploso, Jombang Wily. Tengah
7 Hartono
SMP Kab JL. Patimura No. 63
Jombang Jombang

KKG PJOK Jl. Raya Balongjeruk

PJOK
1 Kab. Kediri SD Kec. Drs. Rusmanto, M.Si No. 01 Ds. Tegowangi
SD
Plemahan Kec. Plemahan
 Jl. Pahlawan Dsn.
KKG PJOK
PJOK Moh. Arif Boyolali Ds.
2 SD Kec.
SD Nurdiansah, S.Pd Wonotengah Kec.
Purwoasri
Purwoasri
KKG PJOK Dsn. Notorejo Ds.
PJOK
3 SD Kec. Sukarni, S.Pd Kampungbaru Kec.
SD
Kepung Kepung
KKG PJOK Dusun Kregan Desa
PJOK
4 SD Kec. Sunarji, S.Pd Dawuhan Kidul Kec.
SD
Papar Papar
KKG PJOK
PJOK Akhmad Yani, Ds. Rembangkepuh
5 SD Kec.
SD S.Pd/Mashudi, S.Pd Kec. Ngadiluwih
Ngadiluwih
KKG PJOK
PJOK Jauhar Heru
6 SD Kec. Desa Menag Kec. Pagu
SD Wibowo, S.Pd
Pagu
KKG PJOK
Komunitas PJOK Jl.
PJOK SD Kec.
7 Sungkono, S.Pd Surya Sambi,
SD Ringinrejo
Ringinrejo, Kediri
Kab. Kediri
MGMP PJOK
PJOK Jl. Raya Grogol 195
8 SMP Kab. Karjito, S.Pd
SMP Kec. Grogol
Kediri
BK MGBK SMP SMPN 4 Pare, Jl.
9 Muryadi, S.Pd, M.Si
SMP Kab. Kediri Merbabu

KKG PJOK Jl. Pramuka No. 105

Kab. PJOK
1 SD Kec. Kasmadi, S.Pd Kec. Babat, Kab.
Lamongan SD
Babat Lamongan
PJOK KKG PJOK SDN Sukorejo, Jl. Baya
2 Jumat, S.Pd
SD SD Kec. Turi Turi
Jl. Tikung-
KKG PJOK
PJOK Wahyu Iskandar, Kembangbahu, Dusun
3 SD Kec.
SD S.Pd Tikung, Desa
Tikung
Bakalanpule
MGMP PJOK Jl. Ki Sarmidi
PJOK
4 SMP Kab. Safiudin, S.Pd Mangunsarkara No. 18.
SMP
Lamongan Lamongan
MGBK SMP
BK Drs. Basuki Widjaya,
5 Kab. Jl. Raya No. 01 Babat
SMP M.Pd
Lamongan

KKG PJOK
Kab. PJOK Jl. PB. Sudirman 180
1 SD Kec. Samsul Arifin
Lumajang SD Gucialit
Gucialit
PJOK KKGOR Kec. Bagong Harianto,
2 Jl. Tegir No. 3
SD Pasirian S.Pd
KKG PJOK
PJOK Jl. Raya Tempeh-
3 SD Kec. Nursuadi, S.Pd
SD Lumajang
Tempeh
MGMP PJOK
PJOK Jl. Raya Tempeh Kab.
4 SMP Kab. Suharmono, S.Pd
SMP Lumajang
Lumajang
MGBK SMP
BK Jl. HOS Cokroaminoto
5 Kab. Joko Susanto, S.Pd
SMP No. 159 Lumajang
Lumajang
 KKG SD
JL. Raya Nglames N0.
PJOK PJOK Rudy Dwi
1 Kab. Madiun 115 Kelurahan
SD Wilayah II Sunaryanto, S.Pd
Nglames Kec. Madiun
Kab. Madiun
KKG SD
PJOK PJOK Diliep Widianoko, Jl. Sumatra No. 31 Kel.
2
SD Wilayah IV S.Pd Krjan, Kec. Mejayan
Kab. Madiun
PJOK MGMP PJOK Jl. Raya P Sudirman
3 Eko Sarjono, S.Pd
SMP Kab. Madiun No. 71
BK MGBK SMP Bambang Agus Jl. Panglima Sidirman
4
SMP Kab. Madiun Pramunto, S.Pd 71 Caruban

KKG PJOK
Kab. PJOK Desa Sidorejo Kec.
1 SD Kec. Sri Budi Prabowo
Magetan SD Sidorejo Kab. Magetan
Sidorejo
KKG PJOK
PJOK Andik Priyandaka, Kec. Poncol Kab.
2 SD Kec.
SD S.Pd Magetan
Poncol
KKG PJOK
PJOK Desa Tanjungsari,
3 SD Kec. Winarno, S.Pd
SD Panekan, Magetan
Panekan
KKG PJOK
PJOK Toha Khairul Anam, Komplek SDN Bulu,
4 SD Kec.
SD S.Pd Sukomoro, Magetan
Sukomoro
MGMP PJOK
PJOK Drs. Muh. Agus Desa Sidomukti Kec.
5 SMP Kab.
SMP Tholib Plaosan
Magetan
MGBK SMP
BK Jl. Raya Pos Barat,
6 Kab. Suyono, S.Pd
SMP Barat, Magetan
Magetan

KKG PJOK Jln. Raya Gedangan

PJOK AGUS HARI
1 Kab. Malang SD KEC. No. 24 Kec. Gedangan
SD PITOYO
GEDANGAN Kab. Malang
KKG PJOK
Jl. Diponegoro, No. 37
PJOK SD KEC. JOHAN
2 Girimoyo, Karangploso,
SD KARANGPL KUSHANDIK, S.Pd
Kab. Malang
OSO
KKG PJOK YOHANES JHONNI
PJOK Jl. Raya Thamrin No.31
3 SD KEC. SELVANUS
SD Lawang
LAWANG IRIANTO
KKG PJOK Jl. Kertarejasa No.67
PJOK AGUS JOKO
4 SD KEC. Candirenggo,
SD PURWANTO, S.Pd
SINGOSARI Singosari, Malang
KKGO PJOK
PJOK SUKISMANTO, Borosekaran Asrikaton
5 SD KEC.
SD S.Pd Pakis
PAKIS
KKG PJOK
SD KEC.
PJOK HERI SANTOSO, Jl. Raya
6 SUMBERMA
SD S.Pd Sumbermanjing Wetan
NJING
WETAN
PJOK KKG PJOK Jl. Waseso
7 Mokhamad Sutomo
SD SD KEC. Gadungsari-Tirtoyudo
 TIRTOYUDO
KKG PJOK Jl. Masjid No. 3 Desa
PJOK Tri Hari Subagio,
8 SD Kec. Balesari Kec. Ngajum
SD S.Pd
Ngajum Kab. Malang
MGMP PJOK Jl. Darungan Ds.
PJOK MOCHAMAD
9 SMP KAB. Glanggang Pakisaji
SMP DIANTO, S.Pd
MALANG Kab. Malang JATIM
Jl. Krajan Raya 144
BK MGBK SMP Sifa'ul Hasanah,
10 Sengguruh Kec.
SMP Kab. Malang S.Pd
Kepanjen

KKG PJOK
PJOK Aguk Sandung Jl. Ronggowarsito No.
1 Kab. Ngawi SD Kab.
SD Ismana, S.Pd 02 Ngawi
Ngawi
MGMP PJOK Jl. Raya Paron-Ngawi
PJOK
2 SMP Kab. Sugito, S.Pd Kec. Ngaron Kab.
SMP
Ngawi Ngawi
Jl. Raya Pangkur-
BK MGBK SMP
3 Suharto, S.Pd Ngawi Desa
SMP Kab. Ngawi
Waruktengah, Pangkur

KKG PJOK
Kab. PJOK KKG PJOK SDN
1 SD Kab. Tarnawi
Mojokerto SD Jatirowo 2
Mojokerto
KKG PJOK SDN Kutorejo, Ds.
PJOK
2 SD Kec. Imam Syafii, S.Pd Kutorejo, Kutorejo,
SD
Kutorejo Mojokerto
KKG PJOK SDN Jumeneng,
PJOK
3 SD Kec. Suwahono, S.Pd Jumeneng, Mojoanyar,
SD
Mojoanyar Mojokerto
SMPN 1 Puri
PJOK KKG PJOK Didik Wismanto, Jl. Raya Tangunan No.
4
SD SD Kec. Jetis S.Pd. 02, Kec. Puri, Kab.
Mojokerto
MGMP PJOK SMPN 1 Puri
PJOK SMP Kec. Jl. Raya Tangunan No.
5 Drs. Solchan Imron
SMP Puri Kab. 02, Kec. Puri, Kab.
Mojokerto Mojokerto
MGBK SMP
BK Jl. Mayjen Sumadi
7 Kab. Supa'at, S.Pd
SMP Desa Kutorejo
Mojokerto

KKG PJOK
SDN Sumberkepuh 1
SD Kec.
PJOK Jl. Ahmad Yani No. 67
1 Kab. Nganjuk Tanjungano Gunawan, S.Pd.
SD Tanjunganom, Kab.
m Kab.
Nganjuk
Nganjuk
KKG PJOK
PJOK SD Kec. SDN Ngumpul I Kec.
2 Agus Sukamdi
SD Bagor, Kab. Bagor, Kab. Nganjuk
Nganjuk
KKG PJOK
Komunitas KKG PJOK
PJOK SD Kec. Nurwakid Zainuri,
3 SD Ds. Blongko Kec.
SD Ngetos, Kab. M.Pd
Ngetos, Kab. Nganjuk
Nganjuk
4 PJOK MGMP PJOK Samsodin, S.Pd., Komunitas MGMP
 SMP SMP Kab. M.Si PJOK SMP Jl. Bariton
Nganjuk No.100
SMPN 3 Tanjunganom
BK MGBK SMP , Dersa Sambirejo,
5 Drs. Tarminto, M.Pd
SMP Kab. Nganjuk Tanjunganom, Kab.
Nganjuk

SDN Sapulante, Jl.

KKG PJOK
Kab. PJOK Raya Sapulante Desa
1 SD KEC. M. Zakariyah, S.Pd
Pasuruan SD Sapulante Kec.
PASREPAN
Prasepan
KKG PJOK Ds. Cobanjoyo Kec.
PJOK RAHMAD
2 SD KEC. Kejayaan Kab.
SD CAHYONO, S.Pd
KEJAYAAN Pasuruan
KKG PJOK
PJOK MAMIK Jl. Raya Watukosek
3 SD KEC.
SD SUPRIATMO, S.Pd No. 30 Watukosek
GEMPOL
SMP Negeri 1
MGMP PJOK Wonorejo, Jl. Raya
PJOK
4 SMP KAB. Drs. Solikhin, M.Pd Sambisirah 12
SMP
PASURUAN Wonorejo Kab.
Pasuruan
MGBK SMP
BK ASRINAH, S.Pd, Jl. Kamung Kerajan Ds.
5 KAB.
SMP M.Psi Wotgalih Kec. Nguling
PASURUAN

KKG
DIKJASORK
Kab. PJOK Parwoto Edy Jl. Arif Rahman Hakim
1 ES Kec.
Ponorogo SD Nugroho No. 08 Sambit
Sambit., Kab.
Ponorogo
KKG Jl. Jend. Sudirman No.
PJOK Binuka Hari
2 PENJASORK 32 Jetis, Kab.
SD Cahyono, S.Pd
ES Kec. Jetis Ponorogo
KKG PJOK Jl. Raya Pulung -
PJOK
3 SD Kec. Jaka Nugraha, S.Pd Sooko, Ds. Pulung
SD
Pulung Merdiko Kec. Pulung
MGMP PJOK
PJOK Jl. MT Haryono G. 04
4 SMP Kab. Sukat, S.Pd,M.Or
SMP No. 26
Ponorogo
MGBK SMP Dra. Hj. Jl. Raya Siman , Desa
BK
5 Kab. Purwantiningsih, Demangan , Kec.
SMP
Ponorogo M.A Siman, Kab. Ponorogo

KKG PJOK
PJOK SDN Bandar I
1 Kab. Pacitan SD Kec. Suhandhi, S.Pd
SD Kecamatan Bandar
Bandar
KKG PJOK
PJOK Desa Ngadirojo Kec.
2 SD Kec. Juriyah, S.Pd
SD Ngadirojo, Kab. Pacitan
Ngadirojo
KKG PJOK
PJOK Moh. Fregy Susanto, Ds. Sukorejo, Kec.
3 SD Kec.
SD S.Pd Sudimoro Kab. Pacitan
Sudimoro
Yayuk Sri
BK MGBK SMP Jl. Desa Mentoro-
4 Wahyuningsih,
SMP Kab. Pacitan Pacitan
S.Pd., M.Pd
 KKG PJOK Jl. Raya Sukapura No.
PJOK Gaguk Fitrianto,
1 Probolinggo SD Kec. 105 Ds. Lumbang Kec.
SD S.Pd
Lumbang Lumbang
KKG PJOK Jl. Angguran No. 06 Ds.
PJOK Tommy Effendy,
2 SD Kec. Banjarsari Kec.
SD S.Pd
Sumberasih Sumberasih
KKG PJOK
PJOK Desa Pandean,
3 SD Kec. Prawito Utomo, S.Pd
SD Probolinggo
Paiton
MGMP SMP
PJOK Muhammad Hafidz, Jl. Imam Bonjol 13-A
4 Kab.
SMP S.Pd Sidomukti
Probolinggo
MGBK SMP Jl Raya Besuk Kec.
BK Nuraini
5 Kab. Besuk Kab.
SMP Sukaningtyas, S.Pd
Probolinggo Probolinggo

KKG PJOK
PJOK Jl. Camplong Kec.
1 Sampang SD Kec. Imam Bukhari
SD Camplong
Camplong
MGMP PJOK
PJOK SMPN 1 Sampang, Jl.
2 SMP Kab. Hairul Saleh, S.Pd
SMP Wijaya Kusuma
Sampang
MGBK SMP
Wilayah
BK Selatan Jl. Wijaya Kusuma No.
3 Sugiarto, S.Pd
SMP (Behavior) 02 Sampang
Kab.
Sampang

KKG PJOK
PJOK Jl. Ahmad Yani No.06
1 Sidoarjo SD Kec. Aris Purwanto, S.Or
SD Sidoarjo
Sidoarjo
KKG PJOK SDN Geluran 3, Jl.
PJOK Agus Nurdiyono,
2 SD Kec. Nangka II Geluran Kec.
SD S.Pd
Taman Taman
PJOK KKG PJOK Jl. WR.Supratman No.
3 Mahmudi, S.Pd
SD Kec. Porong 35 Porong
KKG PJOK
PJOK Muhlis Abdillah P., Jl. Raya Wonoayu No.
4 SD Kec.
SD S.Pd 9 Wonoayu, Sidoarjo
Wonoayu
Jl. Garuda No. 1 Kel.
KKG PJOK
PJOK Tambak Kemeraan ,
5 SD Kec. Wiwin Hidayat, S.Pd
SD Kec. Krian, Kab.
Krian
Sidoarjo
MGMP PJOK
PJOK Jl. Gajamada Dukuh
6 SMP Drs. Suprapto
SMP Ngingas Waru
Sidoarjo 7
MGMP PJOK
PJOK Ds. Sugihwaras-Candi-
7 SMP Drs. Sulistijono
SMP Sidoarjo
Sidoarjo 2
MGMP PJOK Jl. Gub. Sunandar Priyo
PJOK
8 SMP Drs. Fauron Sudarmo Krian,
SMP
Sidoarjo 5 Sidoarjo
BK MGBK SMP Zuhrufa Muwaffiqy, Jl. Rangkah Lor No. 1
11
SMP Kab. Sidoarjo S.Pd Bluru Kidul Sidoarjo
 1
MGBK SMP Kab.
MGBK SMP
BK Suryantiningsih, Sidoarjo 7 Jl. Raya
12 Kab. Sidoarjo
SMP S.Psi Cemandi Sedati Kab.
7
Sidoarjo

MGMP PJOK
SMP Negeri SMP Negeri 2
PJOK
1 Bangkalan Kluster 2 Widi Martana, M.Pd Bangkalan, Jl. KH.
SMP
Kab. Hasyim No. 20
Bangkalan
MGBK SMP
BK Budi Kadarsono, Jl. Kapten Sfafiri No. 68
2 Kab.
SMP S.Pd, M.Si Bangkalan
Bangkalan

JEN KETUA
NO. PROPINSI KAB./KOTA KOMUNITAS ALAMAT KOMUNITAS
JANG KOMUNITAS
MGMP PJOK
PJOK Drs. I Made Jl. Made Bulet No. 19,
1 Bali Kab. Badung SMA Kab.
SMA Murdia, M.MPd. Dalung, Kab. Badung
Badung
MGMP PJOK Putu Wira Putra Jl. Mudu Taki II, Gatot
PJOK
2 SMK Kab. Dananjaya, Subroto Barat, Dalung,
SMK
Badung S.Pd. Kab. Badung
SMKN 1 Kuta Selatan
BK MGBK SMK Dra. Aliyatul Jl. Gedong Sari By Pass
3
SMK Kab. Badung Himmah Ngurah Rai, Nusa Dua,
Kab. Badung

MGMP PJOK
PJOK I Wayan Merta, Jl. Jatayu No. 10,
1 Kab. Buleleng SMA Kab.
SMA S.Pd., M.Pd. Singaraja, Kab. Buleleng
Buleleng
MGMP PJOK
PJOK Ketut Adipa, Jl. Pramuka No. 6, Kab.
2 SMK Kab.
SMK S.Pd. Buleleng
Buleleng
MGBK SMA
BK Drs. I Ketut Alit Jl. Srikandi, Singaraja,
3 Kab.
SMA Sulendra Kab. Buleleng
Buleleng

MGMP PJOK SMAN 1 Ubud

PJOK I Wayan Karta,
1 Kab. Gianyar SMA Kab. Jl. Suweta, Br Sambaha
SMA S.Pd., M.Pd.
Gianyar Ubud, Kab. Gianyar
MGMP PJOK SMKN 1 Gianyar
PJOK Putu Agus
2 SMK Kab. Jl. Mulawarman, Kab.
SMK Sudiasa, S.Pd.
Gianyar Gianyar

SMAN 1 Amlapura
MGMP PJOK
Kab. PJOK Ketut Suliaji, Jl. Ngurah Rai No. 56,
1 SMA Kab.
Karangasem SMA S.Pd., M.Pd. Amlapura, Kab.
Karangasem
Karangasem

SMAN 5 Denpasar
MGBK SMA
BK Drs. Pande Gede Jl. Sanitasi No. 2,
1 Kota Denpasar Kota
SMA Susila, M.Pd. Sidakarya, Denpasar
Denpasar
Selatan
 MGBK SMK Ni Nyoman Sri SMKN 3 Denpasar
BK
2 Kota Agustini Jl. Tirtanadi No. 19,
SMK
Denpasar Andayani, S.Pd. Sanur, Denpasar

MGBK SMA SMAN 1 Kediri

BK Drs. I Made
1 Kab. Tabanan Kab. Jl. Bingin Ambe, Kediri,
SMA Murdika, M.Si.
Tabanan Kab. Tabanan

MGBK SMA KAB.

MGBK SMA
Kab. BK BANYUWANGI jl. Hos
1 Jawa Timur Kab. Dra. Siti Asiyah
Banyuwangi SMA Cokroaminoto No. 38
Banyuwangi
Banyuwangi
SMKN Ihya' Ulumuddin
Singojuruh
MGBK SMK
BK Jl. KH Abdullah
2 Kab. Drs. Husaini
SMK Hasbullah No. 8, Kec.
Banyuwangi
Singojuruh, Kab.
Banyuwangi

SMKN 1 Ngegok,
BK MGBK SMK
1 Kab. Blitar Dra. Siti Rodiyah Jl.Penataran No. 1 Kec.
SMK Kab. Blitar
Nglegok Kab. Blitar

MGMP PJOK
Kab. PJOK Imam Ghozali, Jl. Basuki Rahmad No.
1 SMA Kab.
Bojonegoro SMA M.Pd 42 Bojonegoro
Bojonegoro
MGBK SMA
BK Dra. Ida Nuraini, Jl. Monginsidi No. 9
2 Kab.
SMA M. MPd Bojonegoro
Bojonegoro
MGBK SMK Isna Ni'matus
BK Jl. Pattimura No. 3
3 Kab. Sholihah, S.Pd,
SMK Bojonegoro
Bojonegoro M.Si

SMKN 1 Tapen
MGBK SMK
Kab. BK Evy Yulistiowati Bondowoso, Jl. Wisata
1 Kab.
Bondowoso SMK p, S.Pd Kawah Ijen Kec. Tapen
Bondowoso
Bondowoso

BK MGBK SMA Drs. Muh. Basori, Jl. Jurit Kec. Cerme Kab.
1 Kab. Gresik
SMA Kab. Gresik M.Pd, M.Si Gresik
BK MGBK SMK SMKN 1 Cerme, Jl. Jurit
2 Nursyidiq, S.Pd
SMK Kab. Gresik Kec. Cerme-Gresik

MGBK SMA SMAN 4 Jember

BK
1 Kab. Jember Kabupaten Dra. Sumarni Jl. Hayam Wuruk No.
SMA
Jember 145, Jember
SMKN 5 Jember, Jl.
BK MGBK SMK Abd. Muis, S.Pd,
2 Darmawangas No. 55
SMK Kab. Jember MM
Jember

MGBK SMK
BK Jl. Dr. Sutomo No. 15
1 Kab. Jombang Kab. Matsutono, S.Pd
SMK Jombang
Jombang
 Matlas Fudyatuk SMAN 1 Gurah, Jl.
BK MGBK SMA
1 Kab. Kediri Minna, S.Pd., Balongsari No. 3 Gurah
SMA Kab. Kediri
M.Pd. Kediri
Jln. Totok Kerot Dsn.
BK MGBK SMK Drs. Isman
2 Sumberejo Kec. Ngasem
SMK Kab. Kediri Harjadi, M.Pd
Kab. Kediri

MGMP PJOK Jl. Raya

Kab. PJOK Agus Hariyono,
1 SMA Kab. Balongpanggang,
Lamongan SMA S.Pd, M.Pd
Lamongan Mantup, Lamongan
MGMP PJOK
PJOK Moch. Zainul Jl. Veteran No 7A
2 SMK Kab.
SMK Arifin, S.Pd Lamongan
Lamongan

SMAN 1 Dagangan
BK MGBK SMA Jarot Sutrisno,
1 Kab. Madiun Jl. Gerilya No. 7,
SMA Kab. Madiun S.Pd
Dagangan, Kab. Madiun
Dra. Rin SMKN 1 Wonoasri
BK MGBK SMK Madyaning Jl. P. Sudirman No. 1
2
SMK Kab. Madiun Sukarelawati, Purwoasri, Kec.
M.Psi. Wonoasri, Kab. Madiun

MGBK SMA
BK Jl. Raya Maospati-
1 Kab. Magetan Kab. Drs. Muh. Husin
SMA Magetan No. 999
Magetan
MGBK SMK
BK Drs. Whida
2 Kab. Jl. Kemasan 13 Magetan
SMK Styanto
Magetan

MGMP PJOK
PJOK Lukman Jl. Mulyorejo 253
1 Kab. Malang SMA Kab.
SMA Mulyono, S.Pd Ngantang
Malang
BK MGBK SMA Drs. F. Kethut Jl. Panjahitan 65 Turen
2
SMA Kab. Malang Sunaryo, M.SI Malang
MGBK SMK Jl. Gatot
BK MGBK SMK Drs. Juda
3 Subroto No. 69 Kec.
SMK Kab. Malang Pramana
Turen, Malang

SMAN 2 Ngawi, Jl. A.

BK MGBK SMA
1 Kab. Ngawi Sri Agustiyani Yani Tromol Pos 7 Klitik
SMA Kab. Ngawi
Geneng Ngawi

MGMP PJOK
PJOK M. Syamsun Jl. RA. Basuni No. 5
1 Kab. Mojokerto SMK Kab.
SMK Qomari Mojokerto
Mojokerto
MGBK Kab. Mojokerto Jl.
MGBK SMA
BK Drs. Moh. Cholis, Jayanegara No. 2 Desa
2 kab.
SMA M.M Banjaragung Kec. Puri
Mojokerto
Kab. Mojokerto
MGBK SMK
BK Sumaji, S.Pd, Jl. RA. Basuni No. 5
3 Kab.
SMK M.Psi Sooko Mojokerto
Mojokerto

BK MGBK SMA Jl. Yos Sudarso No. 02

1 Kab. Nganjuk Drs. Untoro
SMA KAB. Sidokare, Rejoso,
 Nganjuk Nganjuk
BK MGBK SMK Sugihharto, LK., Desa Gandu Kec. Bagor
2
SMK Kab. Nganjuk S.Pd Kab. Nganjuk

MGBK SMA
BK Drs. Choirul Jl. Bader No. 3 Kalirejo
1 Kab. Pasuruan Kab.
SMA Anwar, M.Si Kec. Bangil
Pasuruan
MGBK SMK
BK Dra. Ninik Jl. Tongkol No. 03 Bangil
2 Kab.
SMK Nuraeni Pasuruan
Pasuruan

MGBK SMA Drs. H.

BK Jl. Budi Utomo No. 1
1 Kab. Ponorogo Kab. Muchtarom
SMA Ponorogo
Ponorogo Syahid
MGMP MGBK SMK
MGBK SMK Negeri Swasta Kab.
BK Satrio Agustomo,
2 Kab. Ponorogo Rute Gerilya
SMK S.Pd
Ponorogo Pb Sudirman No 2
Sawoo Ponorogo
MGMP PJOK MGMP PENJASORKES
PJOK Fajar Riyanto,
3 SMKKab. SMK PONOROGO Jl.
SMK S.Pd
Ponorogo Irawan No 13 Ponorogo

BK MGBK SMK Abdul Kholid, Jl. Letdjen Suprapto 53

1 Kab. Pacitan
SMK Kab. Pacitan S.Psi Pacitan

MGBK SMK
BK Dian Riska
1 Probolinggo Kab. Jl. Semeru No. 123
SMK Yanuarti, S.Pd
Probolinggo

Jl. Suhandak No. 11 A

MGBK SMK
BK Untung, S.Pd., Kel. Dalpenang,
1 Sampang Kab.
SMK Kons Sampang-Madura, Jawa
Sampang
Timur

MGMP PJOK
PJOK Jl. Raya Sedati KM. 2
1 Sidoarjo SMA Kab. Drs. Sartono
SMA Gedangan Kab. Sidoarjo
Sidoarjo
MGMP PJOK
PJOK Drs. Kasianto, SMKN 1 Sidoarjo, Jl.
2 SMK Kab.
SMK M.Si Monginsidi Sidoarjo
Sidoarjo
BK MGBK SMK
3 Drs. Ansori Jl. Jenggolo No. 1-C
SMK Kab. Sidoarjo
 Berangkatdari :
(TempatKedudukan)
Ke :
Padatanggal :
V

II Tiba di : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

III Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V Tibakembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempatkedudukan) Perjalanan tersebut di atasbenardilakukan
Padatanggal : Atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

PPPPTK Penjas dan BK
V

Dr. SIGIT WIBOWO

NIP. 196701061992031001

VI CATATAN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
Dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012)
 Berangkatdari :
(TempatKedudukan)
Ke :
Padatanggal :
V

II Tiba di : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

III Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V Tibakembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempatkedudukan) Perjalanan tersebut di atasbenardilakukan
Padatanggal : Atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

PPPPTK Penjas dan BK
V

Dr. SIGIT WIBOWO

NIP. 196701061992031001

VI CATATAN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
Dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012)