1

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDlKAN DAN KEBUDAYAAN
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
JI. Syech Nawawi AI Bantani Tlp.lFax (0254) 267061, 267061, 267064

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL SMK
TAHUN PELAJARAN 2021

IDENTITAS PENYELENGGARA

Nama SMK Penyelenggara : SMK AL-HAD NUSANTARA

Alamat : Jl. Raya Taktakan Km. 03
Waktu Penyelenggaraan : ................................................................
Jumlah Peserta AN : 33 Peserta
Waktu Monitoring & Evaluasi : ................................................................
Petugas Monitoring : ................................................................
 2

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

ASESMEN NASIONAL (AN) SMK
TAHUN 2021

Nama SMK : SMK AL-HAD NUSANTARA KOTA SERANG

Alamat : Jl. Raya Taktakan Km. 03
Waktu Monitoring : .................................. 2021

KETERANGAN SCORE/NILAI KOMPONEN MONITORING NO

DAN EVALUASI
Ada/Sesuai Tidak Ada
/ Tidak
Sesuai

2 1 0

PENYELENGGARA/KEPANITIAAN DAN A
PERENCANAAN
Sekolah Menetapkan Kepanitiaan AN 1
SK Kepanitiaan di lampiri Uraian tugas (Job 2
Description) panitia
Tersedianya POS AN tahun 2021 3
Skor : 10 Panitia menyusun Program Kerja AN* 4
mengacu pada POS AN Tahun 2021
Sekolah/Panitia Melakukan sosialisasi AN 5
2021
Sekolah melaksanakan Simulasi dan Gladi 6
Bersih
Panitia ( Kepala Sekolah, Pengawas Ruang, 7
Proktor dan Teknisi )Menandatangani Facta
Integritas
Sekolah mempersiapkan sarana /prasarana 8
Protokol Kesehatan
Dalam Pelaksanaan AN 2021 Sekolah 9
menerapkan Prokes.
PESERTA B

DNT Peserta AN Tahun 2021 Sesuai dengan DNT 10

yang di tetapkan kementrian Pendidikan dan
Kebudayaan
45 dan 5 Adanya Daftar Peserta Utama dan Cadangan 11
Sekolah menyusun Daftar Peserta persesi 12
 3

Setiap peserta memiliki Kartu Peserta dan 13

Kartu Login yang ditandatangani Kepala
Sekolah dan di stempel Sekolah
Peserta Menandatangani Daftar Hadir 14
Panitia menyusun /menetapkan Tata Tertib 15
Peserta

Peserta Memakai Masker dan mengikuti 16

Prokes yang ditetapkan Panitia
PROKTOR DAN TEKNISI C

Sekolah menetapkan SK Proktor dan Teknisi

17
Proktor merupakan pendidik atau tenaga 18
kependidikan pada satuan pendidikan
Proktor memiliki kompetensi di bidang 19
teknologi informasi komunikasi (TIK);
Proktor Pernah mengikuti pelatihan atau 20
bertindak sebagai Proktor;
Adanya Tata tertib Protor 21
Teknisi merupakan pendidik atau tenaga 22
kependidikan pada satuan pendidikan
Teknisi memiliki pengetahuan, keterampilan, 23
dan pengalaman dalam mengelola LAN pada
laboratorium di satuan pendidikan;
Teknisi pernah mengikuti pembekalan atau 24
bertindak sebagai Teknisi
Adanya Tata Tertib Teknisi 25
PENGAWASAN AN D

SK Pengawas adalah pendidik atau tenaga 26

kependidikan pada satuan pendidikan
SK Adanya SK Pengawas Ruang 27
Adanya Tata Tertib Pengawas 28
Adanya Daftar Hadir Pengawas 29
RUANGAN AN E

Ruang asesmen aman dan layak untuk 30

pelaksanaan AN
Ruang asesmen memiliki pencahayaan dan 31
ventilasi yang cukup
 4

Tersedia Denah Ruang Asesmen Nasional 32

Di lokasi asesmen dipasang pengumuman
yang bertuliskan:

“ASESMEN NASIONAL SEDANG

BERLANGSUNG” “SELAIN PESERTA,
PENGAWAS, PROKTOR, DAN TEKNISI
ASESMEN NASIONAL DILARANG
MASUK RUANG ASESMEN”
“DILARANG MEMBAWA PERANGKAT
KOMUNIKASI ELEKTRONIK, KAMERA,
DAN SEJENISNYA KE DALAM RUANG
ASESMEN”

“KAWASAN WAJIB MEMAKAI MASKER

DAN MENERAPKAN PROTOKOL
KESEHATAN”
Setiap ruangan di siapkan 1 orang 33
Pengawas, 1 orang Proktor dan 1 orang
Teknisi
Peserta Menempati satu Meja, dan jarak 34
antar Meja/Peserta sekurang-kurangnya 1 ,5
Meter
Pelaksanaan AN sesuai Jadwal yang telah 35
ditetapkan

Di Setiap Ruangan disiapkan 15 Komputer 36

untuk peserta., dan 1 Server

Adannya Berita Acara Kegiatan AN 37

JUMLAH SCORE

Nilai Hasil Monitoring = NP/NMX100

Predikat : SB / B / C / K ........ x 100 = ..........

82

Keterangan:

NP : Nilai Perolehan
NM : Nilai Maksimal ( 36x 2 ) = 72 dan 1 x10 = 10 Total NM 72 + 10 = 82
 5

Score : Predikat
95- 100 : Sangat Baik
75- 94 : Baik
65- 74 : Cukup
≤ 65 : Kurang

Temuan dan Rekomendasi :

1. ...............................................................................................................................................

2. ...............................................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................................

.................., ........................ 2021

Mengetahui,
Kepala Sekolah Pengawas/Petugas Monitoring

___________________ _________________________
NIP.............................................