PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

UPT DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI ….
Alamat : Kec. Pulung, Kab. Ponorogo 63481

SURAT KETERANGAN ALIH FUNGSI

No. ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri ……………Kec.
Pulung Kab. Ponorogo, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Guru Tidak Tetap
tersebut di bawah ini :

Nama : ……………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………..
NUPTK : ………………………….....
Pendidikan Terakhir : ……………………………
Alamat : ……………………………. Kec. Pulung, Kab. Ponorogo
Terhitung mulai tanggal …………….. mendapat tugas baru sebagai Pegawai Tidak Tetap di SDN
………………….
Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, …………………
Yang Memberi Keterangan
Kepala SDN …………………

…………………….
NIP. ………………………..