YAYASAN PENDIDIKAN CINTA KASIH IMANDI

“SD CINTA KASIH IMANDI”

Kel. Imandi Kec. Dumoga Timur Kab. Bolaang Mongondow
Propinsi Sulawesi Utara KodePos:95772

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 02/SK.P/SD.CK/IMD/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Cinta Kasih Imandi, Kelurahan Imandi,
Kecamatan Dumoga Timur Kabupaten Bolaang Mongondow, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Zulkifly O.F. Kilapong

Tempat, tanggal lahir : Siniyung , 10 Oktober 2017
NIS / NISN : 0134319774
Kelas saat ini : III ( Tiga )
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Siniyung 1, Kec. Dumoga Timur

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut
dibawah ini :
Nama : Yolanda N. Tulalo
Pekerjaan : IRT
Alamat : Siniyung, Kec. Dumoga Timur

Untuk pindah sekolah ke SD Negeri 1 Tambun dengan alasan Ikut Orang Tua

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Imandi, 22 Februari 2022

Kepala Sekolah

Elvi Vivi Pinasang, S.Pd

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN ..................

DINAS PENDIDIKAN
LOGO SEKOLAH DASAR ............................
Alamat : ......................................................................
NSS : .......................... NPSN : ..........................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : ..........................

Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama

Keluar
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab, dan atas
Tanggal Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari:
Orang Tua/Wali
................... ................... ..................................... ................, .....................
..................................... Kepala Sekolah
.....................................
.....................................

(...........................................)
NIP. .....................................

Orang Tua/Wali,
(...........................................)