PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS PENDIDIKAN SATUAN PELAKSANAAN LAYANAN PENDIDIKAN

KECAMATAN BANDAR NEGERI SEMUONG
SD NEGERI BANDING
Alamat : Jln. Raya Pekon Banding,Kec.Bandar Negeri Semuong, Kab. Tanggamus, Kode Pos 35385

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 420 / 005 /09 /41/74/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN Banding, Kecamatan Bandar Negeri Semuong
Kabupaten Tanggamus, menerangkan bahwa siswa :

Nama : VIOLA ERSA YOLANDA

Tempat, tanggal lahir : Srikaton, 12 Maret 2012
NIS / NISN : 1177/ 0149516220
Kelas saat ini : Empat (4)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banding Kec. Bandar Negeri Semuong Kabupaten Tanggamus

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di bawah
ini :
Nama : FAUZAN
Pekerjaan : Petani
Alamat : Banding Kec. Bandar Negeri Semuong Kabupaten Tanggamus

Untuk pindah sekolah ke SD Negeri 1 Sanggi Kecamatan Bandar Negeri Semuong, dengan alasan
Ikut Orang Tua

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang bersangkutan dan
surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Banding, 22 Juli 2022

Kepala Sekolah

Eka Maeda Sari.Pd

NIP. 198601042014062002
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan segera
dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ………………………………. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian harap
lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
DINAS PENDIDIKAN
LOGO SEKOLAH DASAR ............................
Alamat : ......................................................................
NSS : .......................... NPSN : ..........................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : ..........................

Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama

Keluar
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab, dan atas
Tanggal Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari:
Orang Tua/Wali
................, .....................
Kepala Sekolah

.....................................
.....................................
................... ...................
.....................................
.....................................
(...........................................)
NIP. .....................................
Orang Tua/Wali,

(...........................................)