(DIISI OLEH PENGAWAS PEMILU KELURAHAN/DESA*)

FORMULIR TPS RAWAN

Nama Pengawas : Alzena

Desa/Kelurahan : Pisang
Kecamatan : Buah
Kabupaten/Kota : Tanggamus
Provinsi : Lampung

Jumlah Sebutkan
No Variabel Indikator
TPS Nomor TPS
1. Penggunaan 1. Terdapat pemilih DPT yang
Hak Pilih sudah Tidak Memenuhi
Syarat (Meninggal Dunia, Alih 3 1, 3, 4
Status TNI/Polri)

2. Terdapat Pemilih Tambahan

(DPTb) 2 12

3. Terdapat potensi pemilih

Memenuhi Syarat namun 3 456
tidak terdaftar di DPT (DPK)

4. Terdapat KPPS yang

merupakan pemilih di luar
domisili TPS tempatnya 9 16473829
bertugas

2. Keamanan 5. Memiliki riwayat terjadi

kekerasan di TPS 3 132

6. Memiliki riwayat terjadi

intimidasi kepada H J
penyelenggara pemilu

3. Kampanye 7. Terdapat praktik pemberian

uang atau barang pada masa
kampanye dan masa tenang H D
di sekitar lokasi TPS

8. Terdapat praktik menghina/

menghasut diantara pemilih
terkait isu agama, suku, ras, J K
antar golongan di sekitar
lokasi TPS

4. Netralitas 9. Petugas KPPS berkampanye

untuk peserta Pemilu L M

10. ASN, TNI/Polri, Kepala Desa

dan/atau Perangkat Desa
melakukan tindakan/kegiatan N O
yang menguntungkan atau
merugikan peserta Pemilu

5. Logistik 11. Memiliki riwayat kerusakan

logistik/kelengkapan
pemungutan suara pada saat P Q
Pemilu/ Pemilihan
 Jumlah Sebutkan
No Variabel Indikator
TPS Nomor TPS
12. Memiliki riwayat kekurangan
atau kelebihan dan bahkan
tidak tersedia logistik pada R S
saat Pemilu/pemilihan

13. Memiliki riwayat kasus

tertukarnya surat suara pada T U
saat Pemilu/Pemilihan

14. Memiliki riwayat

keterlambatan pendistribusian
di TPS (maksimal H-1) V W
pada saat Pemilu/Pemilihan

6. Lokasi TPS 15. TPS sulit dijangkau X Y

16. TPS di wilayah rawan
bencana (contoh: banjir, tanah Z A
longsor, gempa)

17. TPS dekat lembaga

pendidikan yang siswanya B C
berpotensi memiliki hak pilih

18. TPS dekat wilayah kerja

(pertambangan, pabrik) D E

19. TPS berada di dekat

posko/rumah tim kampanye F G
peserta pemilu

20. TPS di Lokasi Khusus

H I
7. Jaringan 21. Terdapat kendala jaringan
Internet dan internet di lokasi TPS J K
Listrik
22. Terdapat kendala aliran listrik
di lokasi TPS L M

Pisang, 1 februari 2024

Pengawas Pemilu

Alzena