Lampiran I

Nomor : NOMOR 4 TAHUN 2024

Tanggal : 23 Januari 2024

LAMPIRAN (DIISI OLEH PENGAWAS TPS)

FORMULIR TPS RAWAN
Nama Pengawas :
No. TPS :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

YA/TIDAK KETERANGAN
No Variabel Indikator

1. Penggunaan 1. Terdapat pemilih DPT yang

Hak Pilih sudah Tidak Memen (Meninggal
Dunia, Alih Status TNI/Polri)

2. Terdapat Pemilih Tambahan

(DPTb)

3. Terdapat potensi pemilih

Memenuhi Syarat namun tidak
terdaftar di DPT (DPK)

4. Terdapat KPPS yang

merupakan pemilih di luar
domisili TPS tempatnya
bertugas

2. Keamanan 5. Memiliki riwayat terjadi

kekerasan di TPS
 6. Memiliki riwayat terjadi
intimidasi kepada
penyelenggara pemilu
(maksimal H-1) pada saat
3. Kampanye 7. Terdapat praktik pemberian
Pemilu/Pemilihan
uang atau barang pada masa
kampanye dan masa tenang di
6. Lokasi TPS 15. TPS sulit dijangkau
sekitar lokasi TPS
16. TPS di wilayah rawan bencana
8. Terdapat praktik
(contoh: banjir, tanah longsor,
menghina/menghasut diantara
gempa)
pemilih terkait isu agama,
17. TPS dekaantar
suku, ras, t golongan
lembaga
di
sekitar lokasi TPS
pendidikan yang siswanya
4. Netralitas 9. berpotensi
Petugas memiliki
KPPS berkampanye
hak pilih
untuk peserta Pemilu

18. 10. TPS

ASN,dekat
TNI/Polri, Kepala kerja
wilayah Desa
dan/atau Perangkat Desa
(pertambangan, pabrik)
melakukan tindakan/kegiatan

19. yang berada

TPS menguntungkan
di atau
dekat
merugikan peserta Pemilu
posko/rumah tim kampanye
5. Logistik 11. Memiliki riwayat kerusakan
peserta pemilu
logistik/kelengkapan
20. pemungutan
TPS suara pada saat
di Lokasi Khusus
Tidak
Pemilu/Pemilihan
7. Jaringan 21. Terdapat kendala jar ingan
12. Memiliki riwayat kekurangan
Internet d internet di lokasi TPS
a atau kelebihan dan bahkan
Listrik
22. tidak tersedia
Terdapat kendala j logistik pada
aliran listrik
saat Pemilu/pemilihan
di lokasi TPS

13. Memiliki riwayat kasus

tertukarnya surat suara pada
saat Pemilu/Pemilihan
14. Memiliki riwayat keterlambatan
pendistribusian di TPS

Bathin Solapan , ____________ 2024

Pengawas Pemilu
(______________)