KABUPATEN :

KECAMATAN :
KELURAHAN/DESA :
NOMOR TPS :

KONSTRUKSI ALAT KERJA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA

HASIL
PENGAWASAN
NO KEJADIAN URAIAN KEJADIAN KEJADIAN KHUSUS LAINNYA
YA TIDAK

INDIKASI POLITIK UANG

Terdapat orang yang dengan sengaja menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya untuk
1
tidak menggunakan hak pilihnya atau memilih peserta pemilu tertentu

PERSIAPAN PEMUNGUTAN SUARA

1 KPPS tidak mengumumkan hari tanggal dan waktu pemungutan suara

2 KPPS tidak menyampaikan C.Pemberitahuan kepada pemilih

3 KPPS tidak mendokumentasikan penyampaian C. Pemberitahuan kepada pemilih

4 KPPS tidak menyampaikan rekapitulasi pengembalian Formulir C. Pemberitahuan kepada PPS

Formulir C. Pemberitahuan disampaikan kepada pemilih yang sudah TMS, pindah domisili, pindah
5
memilih, tidak dikenal

6 TPS belum disiapkan sampai pada 13 Februari 2024

7 KPPS tidak menyampaikan salinan DPT dan DPTB kepada saksi dan Pengawas TPS

KPPS tidak mengumumkan DPT, DPTb, daftar pasangan calon, DCT anggota DPR, DPRD Provinsi,
8
DPRD Kabupaten/Kota di TPS

9 TPS dibuat di dalam ruangan tempat ibadah

10 Terdapat Pemilih belum menerima formulir Model C.PEMBERITAHUAN KPU

Terdapat TPS berada di tempat yang sulit dijangkau/diakses oleh penyandang disabilitas pengguna
11 kursi roda dan lanjut usia (tempat TPS berbatu/berundak tanahnya/berumput
tebal/berpasir/bertangga/melompati parit).
 KPPS belum menerima perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara, serta dukungan
12
perlengkapan lainnya pada 13 Februari 2024

Terdapat kekurangan perlengkapan pemungutan dan perhitungan suara serta dukungan perlengkapan
13
lainnya pada 13 Februari 2024

14 Kotak suara TPS yang diterima oleh KPPS dalam kondisi tidak tersegel.

PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA

I. ASPEK LOGISTIK
1 Terdapat TPS yang surat suaranya kurang dari jumlah DPT plus 2 persen
2 Terdapat TPS yang surat suaranya tertukar
3 Terdapat TPS yang logistiknya tidak sampai /datang hingga pukul 13.00 waktu setempat.

4 Apakah terdapat TPS yang salah satu (atau lebih) surat suaranya tidak ada

5 Terdapat surat suara yang kurang karena DPTb dan DPK yang banyak.

6 Alat bantu tuna netra (braille template) tidak tersedia di TPS

II. KETEPATAN WAKTU
1 Waktu pemungutan suara dimulai melebihi pukul 07.30 WITA
2 Waktu Pemungutan suara ditunda
3 pemungutan suara dihentikan dengan alasan tertentu

4 pemungutan suara tetap dilakukan melewati pukul 13.00

5 layanan pemungutan suara ditutup sebelum pukul 13.00

III. ASPEK KPPS
1 KPPS tidak mengucapkan sumpah/janji
2 KPPS tidak menjelaskan tata cara pemberian suara kepada pemilih

3 Ketua KPPS tidak menandatangani surat suara

KPPS tidak mengumumkan calon anggota DPR,DPD,DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota
4
yang meninggal dunia atau TMS

5 KPPS tidak mengumumkan Partai Politik yang dibatalkan sebagai peserta Pemilu

KPPS melayani Pemilih tanpa dokumen KTP-el/Suket/dokumen kependudukan yang dipersyaratkan

6
dalam Keputusan KPU 66/2024
 KPPS tidak mengingatkan dan melarang pemilih membawa telpon genggam atau alat perekam ke
7
bilik suara

KPPS tidak memberikan Surat Suara kepada pemilih DPTb sesuai ketentuan di dalam Surat Pindah
8
memilih

KPPS tidak memberikan Surat Suara pengganti kepada pemilih dalam hal surat suara rusak atau
9
keliru mencoblos

10 KPPS tidak melayani pemilih disabilitas sebagaimana Pedoman Teknis Keputusan KPU 66/2024

11 KPPS tidak melayani pemilih yang tidak dapat hadir di TPS karena kondisi tertentu

Papan Pengumuman DPT tidak terpasang di sekitar TPS dan tidak memuat pemilih yang ditandai
12
bagi pemilih yang sudah tidak memenuhi syarat.

IV. ASPEK PEMILIH

1 Pemilih mengaku dirinya sebagai orang lain untuk memberikan suaranya di TPS

2 Pemilih membawa telpon genggam atau alat perekam ke bilik suara

3 pemilih membubuhkan tulisan/catatan pada surat suara

4 Pendamping pemilih memberitahuan pilihan yang didampingi kepada orang lain

5 Pemilih salah memasukkan surat suara ke dalam kotak suara tidak sesuai jenis pemilunya

6 Pemilih yang telah memberikan suara tidak mencelupkan jari kedalam tinta

Terdapat pemilih khusus yang menggunakan hak pilihnya tidak sesuai dengan domisili kelurahan
7
dalam KTP-el.

Terdapat pendamping Pemilih penyandang disabilitas yang tidak menandatangani surat pernyataan
8
pendamping (formulir Model C.PENDAMPING-KPU).

V. ASPEK SAKSI
1 saksi tidak menyerahkan surat mandat

2 Saksi mengenakan atribut yang memuat unsur atau nomor urut pasangan calon/partai politik/DPD

VI. ASPEK KEAMANAN

Terjadi intimidasi dan ancaman kekerasan kepada pemilih dan/atau penyelenggara pemilu di TPS
1
ketika pemberian suara

Terjadi mobilisasi dan/atau mengarahkan pilihan pemilih (oleh tim sukses, peserta pemilu, dan/atau
2
penyelenggara) untuk menggunakan hak pilihnya di TPS.
 PELAKSANAAN PENGHITUNGAN SUARA
I. KETEPATAN WAKTU

1 waktu penghitungan suara berlangsung hingga 15 Februari 2024 melewati pukul 12.00 WITA

2 Waktu penghitungan suara ditunda

3 Penghitungan suara dihentikan dengan alasan tertentu

Penghitungan suara dimulai sebelum waktu pemungutan suara selesai (sebelum pukul 13.00 waktu
4
setempat).

II. ASPEK KPPS

1 Terdapat surat suara yang dikeluarkan tidak berada pada kotak suara sesuai jenis pemilu

2 KPPS tidak memeriksa pemberian tanda coblos pada surat suara

KPPS tidak menunjukkan hasil pemeriksaan surat suara kepada saksi, pengawas, pemantau dan
3
pewarta

4 KPPS keliru mencatat hasil perolehan suara pada Formulir C. Hasil dan C. Hasil Salinan

KPPS tidak melakukan pembetulan terhadap kesalahan penulisan angka atau kata pada formulir C.
5
Hasil

6 KPPS tidak membubuhkan paraf pada pembetulan kesalahan angka/kata

KPPS tidak menjelaskan prosedur pungut hitung dan memeriksa selisih suara terhadap keberatan
7
saksi/pengawas

8 KPPS tidak menindaklanjuti saran perbaikan dari Pengawas TPS

KPPS tidak mencatat keberatan saksi/pengawas dan seluruh kejadian khusus selama proses pungut
9
hitung dalam Form C. Kejadian Khusus

10 KPPS tidak mengumumkan hasil penghitungan suara di TPS

11 KPPS tidak menyampaikan C. Hasil salinan kepada saksi dan pengawas TPS

12 KPPS tidak mengembalikan Form C. Pemberitahuan yang tidak terdistribusi kepada PPS

II. ASPEK PENGHITUNGAN SUARA

Terjadi selisih antara total pengguna hak pilih DPT+DPTb+DPK dengan jumlah surat suara yang
1
digunakan dan perolehan suara
 terjadi selisih antara total surat suara yang digunakan, surat suara rusak dan keliru dicoblos, surat
2 suara tidak digunakan termasuk sisa surat suara cadangan dengan total jumlah surat suara yang
diterima termasuk surat suara cadangan 2% DPT

Terdapat perbedaan hasil perolehan suara antar Form C. Hasil dengan catatan saksi dan pengawas
3
atau dengan C. Hasil Salinan milik Saksi dan pengawas

4 Sirekap tidak dapat diakses oleh pengawas pemilu, saksi, dan/atau masyarakat
III. ASPEK KEAMANAN

1 Terjadi intimidasi dan ancaman kekerasan kepada penyelenggara pemilu ketika penghitungan suara

IV. INDIKASI PENGHITUNGAN ULANG

1 Terjadi kerusuhan yang mengakibatkan penghitungan suara tidak dapat dilanjutkan

2 penghitungan suara dilakukan secara tertutup

3 Penghitungan suara dilakukan di tempat yang kurang terang

4 penghitungan suara dilakukan dengan suara yang kurang jelas

5 penghitungan suara dicatat dengan tulisan yang kurang jelas

saksi, pengawas TPS, dan masyarakat tidak dapat menyaksikan proses penghitungan suara secara
6
jelas

7 penghitungan suara dilakukan di tempat lain diluar tempat dan waktu yang telah ditentukan

INDIKASI PEMUNGUTAN SUARA ULANG

Terjadi bencana alam dan/atau kerusuhan yang mengakibatkan hasil pemungutan suara tidak dapat
1
digunakan dan penghitungan suara tidak dapat dilakukan

Terjadi pembukaan kotak suara atau berkas pemungutan dan penghitungan suara tidak dilakukan
2
menurut tata cara ketentuan peraturan perundang-undangan

KPPS meminta pemilih memberikan tanda khusus, menandatangani atau menuliskan nama atau
3
alamat pada surat suara yang sudah digunakan

4 KPPS merusak lebih dari satu surat suara yang sudah digunakan sehingga menjadi tidak sah
5 Pemilih tidak memiliki KTP-el, Suket, tidak terdaftar di DPT,DPTb memberikan suara di TPS

6 Pemilih memberikan suara lebih dari 1 kali di satu TPS atau di TPS yang berbeda

(NAMA PENGAWAS PEMILU)