14 FEB.

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor: …../LHP/PM.01.03 /…………………./02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara
b. Nama Pengawas/Tim : ……………………………………
c. Jabatan : Pengawas TPS Nomor : …… Desa/Kelurahan : ……………….
d. No. Surat PerintahTugas : …………………………………...
e. Alamat : ……………………………………

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan langsung
b. Tujuan : Memastikan pelaksanaan Pemungutan dan Perhitungan Suara Oleh
KPPS sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Sasaran : Ketua dan anggota KPPS serta pihak-pihak lainnya.
d. Waktu &Tempat : Pukul 07.00-23.59 Wita, Desa/Kelurahan : ……………………………….
TPS Nomor : ………

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini, Rabu, 14 Februari 2024, Pukul 07.00 s.d 23.59 Wita bertempat di
Desa/Kelurahan …………………………………………….. TPS Nomor : ..…., dilaksanakan
pengawasan langsung pada TPS wilayah kerja kami sebagai pengawas TPS.

Adapun hasil pengawasan pemungutan suara dijabarkan sebagaimana berikut ini (jika
Pilihan Jawabnya “Tidak” agar berkoordinasi langsung dengan PKD dan uraikan pada
catatan khusus pada kolom paling Bawah) :

No Uraian Ya Tdk Keterangan

.

1. Di wilayah kerja, tidak terdapat lagi praktek politik

uang yang dilakukan oleh Pelaksana, Peserta dan/atau
Tim Kampanye Peserta Pemilu

2. Tidak terdapat kegiatan kampanye oleh peserta pemilu

(Pertemuan terbatas, tatap muka, APK yang terpasang
dan Penyebaran Bahan Kampanye)

3. Pada papan depan TPS dekat pintu masuk terdapat

Daftar Pasangan Calon, Daftar Calon Perseorangan
DPD, Daftar Calon Anggota DPR, DPRD Propinsi dan
Calon Anggota DPRD Kab/kota.

4. Pada papan depan TPS dekat pintu masuk terdapat

 Daftar Salinan DPT, Daftar Salinan DPTb

5. Pada papan depan TPS dekat pintu masuk terdapat

Pengumuman daftar calon partai partai politik yang tidak
bersyarat, meninggal (berhalangan tetap atau
dibatalkan) sebagaimana keputusan KPU Kab/kota dan
flyer/brosur Informasi Penggunaan hak pilih di TPS.

6. Didalam TPS terdapat alat bantu Tuna netra untuk

pemilu Presiden dan Wakil presiden dan Pemilu
Anggota DPD.

7. Para Saksi yang bertugas didalam TPS telah mendapat

Salinan Daftar DPT dan DPTb dari KPPS masing-
masing satu rangkap untuk setiap saksi peserta Pemilu

8. PTPS yang bertugas dalam TPS telah mendapat

Salinan Daftar DPT dan DPTb dari KPPS

9. Para Saksi yang bertugas didalam TPS telah menyetor

mandat yang sah kepada petugas KPPS dengan jumlah
maksimal 2 orang, dan 1 orang bertugas didalam TPS
untuk setiap jenis peserta pemilu

10. Para saksi tidak menggunakan atribut /citra diri peserta

pemilu

11. SK KPPS sesuai dengan nama petugas KPPS yang

melaksanakan tugas di TPS

12 Sebelum Pemungutan suara dimulai, ketua dan anggota

. KPPS memeriksa TPS dan perlengkapannya termasuk
memastikan Kotak suara yang berisi surat suara untuk
masing-masing jenis pemilu dan kelengkapan
administrasinya telah ditempatkan di meja Ketua KPPS.

13 Sebelum Pemungutan suara dimulai, ketua dan anggota

. KPPS memeriksa TPS dan perlengkapannya termasuk
memastikan Salinan Daftar Pemilih tetap dan Salinan
Daftar Pemilih Pindahan diberikan kepada saksi dan
pengawas TPS.

14 Rapat Pemungutan suara dimulai pada pukul 07.00

. waktu setempat dan dipimpin oleh Ketua KPPS.

15 Setelah rapat pemungutan suara dimulai, Ketua KPPS

. membacakan sumpah dan janji anggota KPPS beserta
dengan 2 petugas ketertiban.

16. Setelah rapat pemungutan suara dimulai, Ketua dan

anggota KPPS memastikan sampul dalam keadaan
tersegel

17. Setelah rapat pemungutan suara dimulai, KPPS

menunjukkan Kotak Suara dalam keadaan kosong
setelah semua isi dikeluarkan.
18. Terdapat surat suara cadangan yang jumlahnya 2 %
dari Jumlah pemilih DPT dalam TPS.

19. Setelah rapat pemungutan suara dimulai, Ketua KPPS

memberikan Penjelasan kepada Pemilih tentang tata
cara pemberian suara, Jumlah surat suara yang
diterima, tata cara penyampaian keberatan oleh saksi
dan pengawas TPS, tata cara pemantauan oleh
pemantau serta pembagian Tugas masing-masing
anggota KPPS.

20. Ketua KPPS memberikan penjelasan kepada pemilih

tentang tata cara pemberian suara secara berkala.

21. Ketua KPPS mengumumkan waktu Pelayanan bagi

Pemilih DPK

22 Ketua KPPS menanda tangani surat suara masing-

. masing jenis pemilu pada tempat yang telah ditentukan
untuk diberikan kepada pemilih yang akan dipanggil

23. Ketua KPPS memanggil Pemilih untuk memberikan

suara berdasarkan prinsip urutan kehadiran pemilih.

24. Ketua KPPS memberikan Lima surat Suara dalam

keadaan baik/tidak rusak dan dalam keadaan terlipat
kepada pemilih yang berstatus DPT dan DPK.

25. Ketua KPPS memberikan surat Suara dalam keadaan

baik/tidak rusak dan dalam keadaan terlipat kepada
pemilih yang berstatus DPTb sejumlah yang ditentukan
oleh Undang-Undang.

26. Ketua KPPS mengingatkan pemilih untuk memeriksa

dan meneliti surat suara dalam keadaan tidak rusak.

27. Ketua KPPS mengingatkan dan melarang pemilih untuk

membawa telepon genggam atau alat perekam
gambar/suara ke bilik suara.

28. Ketua KPPS sewaktu waktu mendahulukan pemilih

disabilitas, pemilih hamil, pemilih membawa balita,
pemilih lanjut usia, dan pemilih yang berkebutuhan
khusus yang duduk ditempat duduk prioritas.

29. Pemilih dalam memberikan suara dibilik suara terjamin

kerahasiaannya tanpa gangguan dari petugas KPPS
dan pihak lain.

30. Pemilih dalam memberikan suara dibilik suara tidak

mendokumentasikan hasil coblosan dengan media
tertentu.

31. KPPS 6 memandu setiap pemilih yang telah

memberikan surat suara dibilik suara untuk
memasukkan Surat Suara pada kotak suara sesuai
 jenis Pemilu.

32. KPPS 7 memberikan tanda khusus kepada pemilih yang

telah selesai memasukan surat suara pada kotak suara
dengan menggunakan tinta pada jari kelingking.

33. KPPS 2 dan 3 Secara konsisten membantu Tugas

ketua KPPS dimeja Ketua KPPS.

34. KPPS 2 secara konsisten menerima C

PEMBERITAHUAN-KPU, Model A Surat Pindah
memilih bagi pemilih yang terdaftar di DPT dan DPTb
Serta data Pemilih yang tercatat di daftar hadir DPK.

35. KPPS 3 secara Konsisten mengumpulkan Model C-

Pemberitahuan dan Model A Surat Pindah memilih
setelah Pemilih mendapatkan surat suara yang akan
dicoblos.

36. KPPS 3 secara konsisten membantu ketua KPPS

mengisi data TPS dibagian Cover surat suara (bisa dgn
alat bantu cetakan)

37. KPPS 4 yang bertugas didekat pintu masuk TPS secara

konsisten menerima pemilih yang akan masuk ke TPS
dengan meminta pemilih menunjukkan seluruh jari
tangan kepada petugas untuk memastikan tidak
terdapat bekas tinta pada jari pemilih.

38. KPPS 4 secara konsisten meminta kepada pemilih

untuk menunjukkan KTP El atau Suket.

39. KPPS 4 secara konsisten memeriksa kesesuaian antara

pemilih dengan KTP El atau Suket

40. KPPS 4 secara konsisten meminta kepada pemilih

untuk menyerahkan C Pemberitahuan KPU dan Model
A Surat Pindah memilih.

41. KPPS 4 memeriksa document pemilih jika tidak terdaftar

di DPT dan DPTb untuk dicatatkan pada C. Daftar
Hadir DPK.

42. KPPS 5 Secara konsisten mencentang jenis kelamin

pemilih yang telah diperiksa KPPS 4.

43. KPPS 5 secara konsisten meminta pemilih Menanda

tangani daftar hadir DPT, DPTb dan menuliskan nama
Lengkap pada daftar Hadir DPK jika terdapat pemilih
yang tidak terdaftar di DPT dan DPTb.

44. KPPS 5 secara Konsisten mempersilahkan kepada

pemilih yang telah menanda tangani daftar hadir untuk
menempati tempat duduk yang telah disediakan dan
mengimbau pemilih agar tidak meninggalkan TPS
sebelum pemilih melakukan pemberian Suara.
45. Pemilih dalam memasukkan surat suara kedalam kotak
suara tidak dalam keadaan tertukar sesuai jenis
pemilunya

46. Selama Proses pemungutan suara tidak terdapat Pidana

pemilih yang menyalah gunakan C – Pemberitahuan
Orang Lain

47. Selama proses pemungutan Suara, tidak terdapat Pidana

pemilih menggunakan hak pilihnya lebih dari satu kali
dalam TPS.

48. Pendamping Pemilih merahasiakan pilihan pemilih yang Pidana

didampingi
Kode etik

49. Seluruh pemilih terjamin keamanannya tanpa Pidana

mengalami kekerasan

50. Seluruh Pemilih merasa aman dan tidak dihalangi untuk Pidana
memilih

51. Pelayanan Pemilih bagi DPK antara Pukul 12.00-13.00

waktu setempat

52. Tidak terdapat Surat Suara yang tertukar dapilnya

53. Kondusifitasnya pemungutan suara terjaga tanpa Pidana

adanya upaya menggagalkan dari pihak tertentu.
Kode etik

54. KPPS mendatangi Pemilih yang dengan kondisi tertentu

(Pemilih sakit dirumah, pemilih tahanan sementara,
pemilih yang sedang sakit jiwa yang dirawat di RS Jiwa)
untuk menggunakan hak pilihnya (Jika ada)

55. KPPS mendatangi Pemilih yang dengan kondisi tertentu

(Pemilih sakit dirumah, pemilih tahanan sementara,
pemilih yang sedang sakit jiwa yang dirawat di RS Jiwa)
untuk menggunakan hak pilihnya (Jika ada) diketahui
para saksi dan pengawas TPS.

56. Pelayanan KPPS atas pemilih dengan kondisi tertentu

dilakukan oleh KPPS 4 dan 6 didampingi oleh saksi dan
pengawas TPS. (jika ada)

57. Waktu Pelayanan atas pemilih dengan kondisi tertentu

dilaksanakan dalam rentang waktu pukul 12.00-13.00
setempat. (jika ada)

58. Pelayanan atas pemilih dengan kondisi tertentu

menggunakan perlengkapan berupa kantong plastic
sedang berwarna gelap, surat suara sesuai jenis
pemilu, daftar hadir sesuai jenih pemilih dan tinta serta
alat coblos. (jika ada)
 59. Pelayanan kepada pemilih yang tidak dapat hadir
secara langsung tersebut dicatat dalam formulir model
C kejadian khusus. (Jika ada)

60. KPPS melaksanakan Keputusan KPU Kabupaten/Kota Pidana

atas Rekomendasi Pengawas Pemilu untuk dilakukan
Pemungutan Suara Ulang (Jika ada) Kode Etik

Catatan Khusus lainnya (jika ada) :

…………………………………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………………………................

…………………………………………………………………………………………………................

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-Saksi
a. Nama :
b. Alamat :
c. Nama :
d. Alamat :
3. Alat Bukti :
4. Barang Bukti :
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :
6. Fakta dan Keterangan :
7. Analisa :

…………………………, 14 Februari 2024

Pengawas TPS

………………………..