FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: 002/LHP/PM.01.02/SB-07-02-006-014/02/2024

I. DATA PENGAWAS PEMILU

a. Tahapan yang
: Masa Tenang
diawasi
b. Nama Pelaksana
: ELVI SISWATI
Tugas Pengawasan
c. Jabatan : Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS)
014 Nagari Koto Sawah Ujung Gading
Kecamatan Lembah Melintang
d. Nomor Surat Tugas
: 044/PM.01.02/K.SB-07.02/02/2024

e. Alamat : Jln. Sukaramai Jorong Koto Sawah Nagari Koto

Sawah Ujung Gading Kec.Lembah Melintang
Kabupaten Pasaman Barat

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Bentuk : a. Langsung b. Tidak Langsung (Analisis,
Investigasi)
b. Tujuan : 1. Memastikan tidak terdapat pelaksanaan
Kampanye dalam berbagai bentuk mulai
dari pertemuan terbatas, pertemuan tatap
muka, rapat umum, penyebaran Bahan
Kampanye, Iklan Kampanye dan pemasang
Alat Peraga Kampanye (APK) hingga
Kampanye di media Sosial.
2. Memastikan tidak terdaapat Politik Uang
selama Masa Tenang;
c. Sasaran : 1. Calon Legislatif dan/atau Peserta Pemilu
tahun 2024;
2. Tim Kampanye Calon Legislatif dan/atau
Peserta Pemilu tahun 2024;
3. Simpatisan Calon Legislatif dan/atau
Peserta Pemilu tahun 2024;
4. Pemerintah daerah;

1
 5. Pemilih.
d. Waktu dan Tempat : Hari : Minggu s.d Selasa
Tanggal : 11 s.d 13
Bulan : Februari
Tahun : 2024
Tempat/Lokasi : Wilayah TPS 014 Nagari
Koto Sawah Ujung Gading
Kecamatan Lembah
Melintang

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Bahwa berdasarkan Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
umum pasal 115, 116 dan 117 mengenai Tugas, Wewenang dan Kewajiban
Pengawas TPS

Hari Minggu-Selasa, Tanggal 11-13 Februari 2024, saya Pengawas TPS Atas na
ma Elvi Siswati berdasarkan Surat Keputusan Ketua Panwaslu Kecamatan
Lembah Melintang Nomor: 004/KP.01.00/K.SB-07.02/02/2024 yang bertind
ak sebagai Pengawas TPS 014 di Kenagarian Koto Sawah Ujung Gading
Kecamatan Lembah Melintang melakukan pengawasan Masa Tenang di Wilaya
h TPS 014 Nagari Koto Sawah Ujung Gading Kecamatan Lembah Melintang.

Pengawasan dimulai pada hari Minggu tanggal 11 Februari pukul 09.00 WIB
sampai hari Selasa tanggal 13 Februari Pukul 18.00 WIB dengan hasil
Pengawasan yaitu Pengawas TPS melakukan pengawasan dengan melakukan
patroli di Wilayah TPS dan melakukaan koordinasi dengan masyarakat, tokoh
pemuda, dan tokoh masyarakat di Wilayah TPS guna memastikan tidak
kegiatan Kampanye selama Masa Tenang di Wilayah TPS 014 Nagari Koto
Sawah Ujung Gading Kecamatan Lembah Melintang. Berdasarkan hasil
pengawasan tersebut dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat pelaksanaan
Kampanye dalam berbagai bentuk mulai dari pertemuan terbatas, pertemuan
tatap muka, rapat umum, penyebaran Bahan Kampanye, Iklan Kampanye dan
pemasang Alat Peraga Kampanye (APK) hingga Kampanye di media Sosial serta
tidak terdapat dugaan pelanggaran Politik Uang Selama Masa Tenang Wilayah
TPS 014 Nagari Koto Sawah Ujung Gading Kecamatan Lembah Melintang
kemudian keadaan Apk di jalanan sudah Bersih.

Hasil pengawasan lainnya:

….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2
 Demikianlah hasil pengawasan ini saya sampaikan, dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagai hasil Pengawasan Pemilihan Umum Tahun
2024.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa:
a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -
2. Saksi-Saksi
a. Nama : -
Alamat : -
b. Nama : -
Alamat : -
3. Alat Bukti
a. －
b. －
c. －
d. －
4. Barang Bukti
a. -
b. -
c. -
d. -
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
-
6. Fakta dan Keterangan
-
7. Analisa
-
V. INFORMASI POTENSI SENGKETA
1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
2. Objek Sengketa:
a. Bentuk Objek : -
Sengketa
b. Identitas Objek : -

3
 Sengketa
c. Hari/Tanggal : -
dikeluarkan
d. Kerugian : -
Langsung
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
-

UJUNG GADING, 13 FEBRUARI 2024

PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA 014
NAGARI KOTO SAWAH UJUNG GADING KECAMATAN
LEMBAH MELINTANG
Pengawas Pemilu,

( Elvi Siswati )

4
DOKUMENTASI HASIL PENGAWASAN