FORMULIR MODEL A

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KECAMATAN RENGAT BARAT

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA
PENGAWAS
a. Nama/ Tim Pengawas : Merlan Sihotang/ Divisi PHL
: Loyren Nikita Siahaan/ Divisi PP
: Jaya Syahputra Nasution/ Divisi SDM
b. Jabatan : Panwaslu Kecamatan Rengat Barat
c. Alamat : Pematang Reba

II. KEGIATAN
PENGAWASAN
a. Tahapan yang diawasi : Kampanye Pertemuan Dialogis

b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung b. Tidak Langsung

(analisis, investigasi)
c. Pihak yang diawasi : Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati No. Urut 5

d. : Hari : Minggu
Tanggal : 29 November 2020
Waktu/Jam : 16.00 WIB s.d selesai
Tempat/Lokasi : Desa Rantau Bakung

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

Pada hari ini Minggu tanggal 29 November 2020 pada pukul 16.00 WIB Panwaslu Kecamatan
Rengat Barat melakukan pengawasan Kampanye Pertemuan Terbatas berdasarkan Surat Tanda
Terima Pemberitahuan Kampanye Nomor : STTP/219/XI/2020/Intelkam tentang pemberitahuan
Kampanye Dialogis oleh Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Nomor Urut 5 yang
dilaksanakan di rumah Bapak Margono Desa Rantau Bakung.
Kegiatan Kampanye Dialogis ini dimulai dari pukul 16.00 WIB. Adapun yang menghadiri kegiatan
ini adalah:
1. Tim Kampanye : 10 Orang
2. Aparat Kepolisian : 16 orang
3. Panitia Pemilihan Kecamatan : 2 orang
4. Peserta Kampanye : 35 orang

Pelaksanaan Kampanye berjalan dengan aman dan lancar. Seluruh peserta kampanye mematuhi
Protokol Kesehatan sesuai dengan intruksi pemerintah. Dalam kampanye dialogis ini Pasangan
calon tidak ada memberikan apapun kepada peserta kampanye. Kampanye diakhiri pada pukul
17.15 WIB.
IV. DUGAAN PELANGGARAN a. Ada b. Tidak ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian :-
b. Waktu Kejadian :-
c. Nama Pelaku :-
d. Status Pelaku :-

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

VII. SAKSI-SAKSI
a. Tempat Kejadian :-
b. Waktu Kejadian :-

VIII. BUKTI PENDUKUNG

a.
b.

Pematang Reba, 29 November 2020

PE NGAWAS,

MERLA N SIHOTANG
DOKUMENTASI KEGIATAN