FORMULI

RMODELA

PANITI
APENGAWASPEMILI
HAN
KECAMATANRENGATBARAT

LAPORANHASI
LPENGAWASANPEMI
LU

I
.DATA
PENGAWAS
a. Nama/Ti
m Pengawas :
Merl
anSi
hotang/Div
isi
PHL
:
Loy
renNi
kit
aSiahaan/Div
isi
PP

b. Jabat
an :
PanwasluKecamat
anRengatBar
at
c. Alamat :
PematangReba

I
I.KEGI
ATAN
PENGAWASAN
a.Tahapany
angdi
awasi :
Kampany
ePer
temuanDi
alogi
s

b.Bent
ukPengawasan :
a.Langsung b.Ti
dakLangsung
(anal
isi
s,i
nvest
igasi
)
c.Pi
haky
angdi
awasi :
PasanganCal
onBupat
idanWakilBupati
No.Ur ut5

d. :
Har i :Mi nggu
Tanggal :
29Nov ember2020
Waktu/Jam :16.
00WI Bs.dsel
esai
Tempat/Lokasi :DesaRantauBakung

I
II
.URAI
ANHASI
LPENGAWASAN

Padaharii
niMi nggut anggal29November2020padapukul16. 00WIB PanwasluKecamatan
RengatBar
atmel akukanpengawasanKampany ePertemuanTer bat
asber
dasarkanSuratTanda
Teri
maPember i
tahuanKampany eNomor:STTP/ 219/XI/
2020/I
ntel
kam t
entangpemberit
ahuan
KampanyeDial
ogisolehPasanganCalonBupatidanWakilBupat
iNomorUrut5y angdi
l
aksanakan
dir
umahBapakMar gonoDesaRantauBakung.
Kegi
atanKampany
eDi
alogi
sini
dimul
aidar
ipukul
16.
00WI
B.Adapuny
angmenghadi
rikegi
atani
ni
adal
ah:
1.Ti
m Kampany e :
10Orang
2.AparatKepol
i
sian :
16orang
3.Panit
iaPemil
ihanKecamat
an :
2orang
4.Pesert
aKampany e :
35orang

PelaksanaanKampanyeberj
alandenganamandanl ancar.Selur
uhpesert
akampany ememat uhi
ProtokolKesehat
ansesuaidenganintr
uksipemeri
ntah.Dal
am kampany edial
ogisiniPasangan
calontidakadamemberi
kanapapunkepadapeser
takampany e.Kampany
ediakhi
ripadapukul
17.15WI B.
I
V.DUGAANPELANGGARAN a.Ada b.Ti
dakada

V.I
NFORMASIDUGAANPELANGGARAN
a.TempatKej
adian :
-
b.WaktuKej
adi
an :
-
c.NamaPelaku :
-
d.Stat
usPel
aku :
-

VI
.URAI
ANDUGAANPELANGGARAN
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

VI
I.SAKSI-
SAKSI
a.TempatKej
adi
an :-
b.WaktuKej
adi
an :
-

VI
II
.BUKTIPENDUKUNG

a.
b.

Pemat
angReba,
29Nov
ember2020

PENGAWAS,

MERLANSI
HOTANG
DOKUMENTASIKEGI
ATAN