FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
A. Nama : LILIK SUSILOWATI...................................................................
B. Jabatan : Pengawas TPS 07... Desa/Kel KEBONAGUNG...................
C. Alamat/Domisili : .SUMBER SROYO RT 03/ RW 08

II. KEGIATAN PENGAWASAN

A. Tahapan yang diawasi : Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS
B. Bentuk Pengawasan : Langsung
C. Pihak yang diawasi : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
D. Waktu : 07.00.............................................................................
Hari : Rabu
Tanggal : 9 (sembilan)
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Jam : 07.00 s/d 13.00
Lokasi TPS : 07 BALAI DUSUN SUMBER SROYO

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

A. Data Pemilih Lk Pr TOTAL
a. Pemilih dalam DPT 159 176 335
b. Pemilih dalam DPTb - - -
c. Pemilih dalam DPPh - - -
d. Pemilih disabilitas - - -

B. Pemungutan Suara
1. Rapat Pemungutan Suara dilaksanakan pada pukul 07.00 WIB dan selesai pukul
WIB
2. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dan Petugas Ketertiban TPS
07 , sebagai berikut :
a. KPPS 1 yakni ERIKA
b. KPPS 2 yakni HENDRA.............................
c. KPPS 3 yakni SLAMET W..............
d. KPPS 4 yakni WINDA
e. KPPS 5 yakni AULIA
f. KPPS 6 yakni FIRMAN
g. KPPS 7 yakni FITRI

Petugas Ketertiban, yakni :

a. ...SUPARNO........................................................................
b. .....RADI......................................................................

3. Saksi-saksi
a. Saksi Pasangan Calon Nomor Urut 1 (Satu), yakni KUSMADI
b. Saksi Pasangan Calon Nomor Urut 2 (Dua), yakni RISANG
c. Saksi Pasangan Calon Nomor Urut 3 (Tiga), yakni SUMAKNO
 4. Data Penggunaan Surat Suara
a. Jumlah surat suara yang diterima 344
termasuk cadangan 2,5 Persen
b. Jumlah surat suara yang dikembalikan -
oleh Pemilih karena rusak/keliru coblos
c. Jumlah surat suara yang tidak digunakan 56
termasuk sisa surat suara cadangan
d. Jumlah surat suara yang digunakan 288

C. Penghitungan Suara
1. Rapat Penghitungan Suara dilaksanakan pada pukul ................ WIB dan selesai
pukul ….......…… WIB

2. Pengguna Hak Pilih Lk Pr TOTAL

a. Pengguna hak pilih dalam DPT 138 150 288
b. Pengguna hak pilih dalam DPTb - - -
c. Pengguna hak pilih dalam DPPh - - -
d. Pemilih disabilitas menggunakan hak pilih - 1 1

3. Perolehan suara Pasangan Calon

a. Dr. Ikfina Fahmawati, M,Si. – Muhammad Albarraa, Lc., M.Hum. 196
b. Drs. Yoko Priyono, M.Si. – Dra. Choirun Nisa, M.Pd. 48
c. Pungkasiadi, SH. – Titik Masudah, S.Ag. 40

4. Data Jumlah Suara Sah dan Suara Tidak Sah

a. Jumlah seluruh suara sah 284
b. Jumlah suara tidak sah 4
c. Jumlah suara sah dan suara tidak sah 288

D. Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi

1. NIHIL
2. NIHIL
3. NIHIL
4. -
5. -

IV. DUGAAN PELANGGARAN : Ada Tidak Ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian : -_________________________________________________
b. Waktu Kejadian : -
c. Nama Pelaku : -
d. Status Pelaku : -
VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I :
b. Saksi II :

VIII. BUKTI PENDUKUNG

Tidak
Ada
Ada
1. Foto lokasi TPS yang menjadi tempat bertugas;
√

2. Foto Ketua KPPS memandu pengucapan sumpah atau janji

√
anggota KPPS dan petugas ketertiban TPS;

3. Foto Ketua dan/atau anggota KPPS mengeluarkan seluruh isi

√
kotak suara di atas meja;

4. Foto Ketua dan/anggota KPPS mengidentifikasi dan

√
menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan, dan
memeriksa sampul yang berisi Surat Suara masih dalam
keadaan disegel;

5. Foto surat tugas/mandat tertulis Saksi

a. Paslon Nomor Urut 1 :
√
b. Paslon Nomor Urut 2 :
√
c. Paslon Nomor Urut 3 :
√

6. Foto Saksi
a. Paslon Nomor Urut 1 : Nama KUSMADI
√
b. Paslon Nomor Urut 2 : Nama RISANG B.
√
c. Paslon Nomor Urut 3 : Nama SUMAKNO
√

7. Salinan Daftar Pemilih Tetap atau DPT (Model A.3-KWK);

√

8. Foto Daftar Pemilih Pindahan atau DPPh (Model A.4-KWK);

√

9. Foto Surat Keterangan Pindah Memilih (Formulir Model A.5-

√
KWK) sebanyak lembar;

10. Foto Model C.Daftar Hadir Pemilih Tetap-KWK;

√

11. Foto Model C.Daftar Hadir Pemilih Pindahan-KWK;

√

12. Foto Model C.Daftar Hadir Pemilih Tambahan-KWK;

√
13. Foto penghitungan Suara di TPS;
√

14. Foto Formulir Model C.Hasil-KWK (Plano) yang telah

√
ditandatangani KPPS dan Saksi;

15. Foto Formulir Model C.Hasil Salinan-KWK yang diberikan

oleh KPPS kepada PTPS;

16. Foto Model C.Kejadian Khusus-KWK

√

17. Foto Proses Pemungutan Suara di Rumah Sakit/ Tahanan /

√
Rumah warga yang sedang isolasi mandiri (Jika ada)

18. Foto Pengumuman Hasil Penghitugan Suara di TPS;

√

19. Foto penyerahan kotak suara oleh KPPS kepada PPK

melalui PPS;

Desa/Kel. Kebonagung, 9 Desember 2020

Pengawas TPS

(Lilik Susilowati)
 LAMPIRAN

1. Foto lokasi TPS yang menjadi tempat bertugas;

2. Foto Ketua KPPS memandu pengucapan sumpah atau janji anggota KPPS dan petugas
ketertiban TPS;

3. Foto Ketua dan/atau anggota KPPS mengeluarkan seluruh isi kotak suara di atas meja;
4. Foto Ketua dan/anggota KPPS mengidentifikasi dan menghitung jumlah setiap jenis dokumen
dan peralatan, dan memeriksa sampul yang berisi Surat Suara masih dalam keadaan disegel;

5. Foto surat tugas/mandat tertulis Saksi

a. Paslon Nomor Urut 1 :

b. Paslon Nomor Urut 2 :

 c. Paslon Nomor Urut 3 :

6. Foto Saksi
a. Paslon Nomor Urut 1 : Nama KUSMADI

b. Paslon Nomor Urut 2 : Nama RISANG B.

 c. Paslon Nomor Urut 3 : Nama SUMAKNO

7. Salinan Daftar Pemilih Tetap atau DPT (Model A.3-KWK);