Formolir Model A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawasan Pemilu : Kecamatan Suralaga

Tahapan yang diawasi
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
Jabatan
No Surat Perintah Tugas
Alamat
: Pemutakhiran Data Pemilih
: Suhardi, S.Si
: Pengawas Pemilu desa
: 03/PANWASCAM-SRLG/I/2018
: Dusun Gotong Royong Desa Bagik Payung Selatan

II. Kegiatan Pengawasan :

1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : memastikan rumah dan KK yang sudah di coklit
telah di tempelkan stiker dan mendapat potongn
dari form daftar pemilih
c. Sasaran : Rumah masyrakat yang sudah di coklit
d. Waktu dan Tempat : 23/01/2018 , 08:30/ TPS 5,6, dan 2
2. Kegiatan II
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : memantau PPDP dan PPS dal merekap dan mengisi
formulir model A.A.3 KWK
c. Sasaran : PPDP dan PPS
d. Waktu dan Tempat : 05:00, di Sekretariat PPS Bagik Payung Selatan

III. Uraian singkat Hasil Pengawasan :

PPDP kesulitan dalam mengisi formulir A.A.3 KWK yang ada PPS tidak kurang memahami
tentang sebagian model2 pemilih yang dimaksut dalam formulir.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :
1. Peristiwa
a. Persitiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :

2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
 Formolir Model A

Alamat :

3. Alat Bukti
a. ....................................................................
b. ....................................................................
c. ....................................................................

4. Barang Bukti
5. ....................................................................
6. ....................................................................
7. ....................................................................
8.
9. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Bagik Payung, 23 Januari 2018

Pelaksana Tugas,

SUHARDI, S.Si