FORM A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 37/LHP/PM.01.03/KJT-10.05.06/02/2023

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : Pengawasan DPSHP Akhir
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Muslikan, S.Pd
Jabatan : Pangawas Kelurahan/Desa

Nomor Surat Perintah Tugas : 37/PM/K.JT-10.05/06/2023

Alamat : Balai Desa Kriyan 01/01,
Kalinyamatan Jepara
II. Kegiatan Pengawasan :
1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan jalannya rapat pleno
terbuka rekapitulasi Daftar Pemilih
Sementara Hasil Perbaikan (DPSHP)
Akhir berjalan sesuai aturan yang
berlaku
c. Sasaran : PPS Desa Kriyan
d. Waktu dan Tempat : Jum’at, 2 Juni 2023 Pukul 19.30 WIB
di Balai Desa Kriyan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Jum’at, 2 Juni 2023, PKD Kriyan atas nama Muslikan mendapat undangan
dari PPS untuk menghadiri rapat pleno terbuka rekapitulasi Daftar Pemilih
Sementara Hasil Perbaikan (DPSHP) Akhir yang bertempat di balai Desa Kriyan.
Dalam acara tersebut selain anggota PPS Desa Kriyan juga dihadiri Petinggi, BPD,
anggota PPK serta tamu undangan dari sebagian Parpol (PDIP, Nasdem, PKB,
Demokrat, PPP). Rapat pleno berjalan lancar dan semua peserta menerima hasil
rapat dan tidak ada interupsi dari peserta.
PKD Kriyan menemukan ada data pemilih yang sudah meninggal atas nama
Rukhilafi (3320134110690001) TPS 009 Rt.13/03 pada tanggal 2 Juni 2023, PPS
Kriyan belum menghapus data yang sudah meninggal sehingga PKD menyarankan
untuk segera menghapus data tersebut.
Demikian hasil pengawasan kami untuk dapat dijadikan perhatian dan dapat
dipastikan bahwa tidak ditemukan pelanggaran maupun sengketa.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :
1. Peristiwa
a. Peristiwa : …………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………
d. Pelaku : …………………………………………
e. Alamat : …………………………………………
2. Saksi - saksi
a. Nama : ..................................................
Alamat : ..................................................
b. Nama : ..................................................
b. Alamat : ..................................................
3. Alat Bukti :
a. .......................................................................................................
b. .......................................................................................................
c. .......................................................................................................
4. Barang Bukti:
a. ......................................................................................................

b. ......................................................................................................

c. .......................................................................................................

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran:

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

V. Informasi Potensi Sengketa :

1. Peristiwa
a. Peristiwa : …………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………
d. Pelaku : …………………………………………
e. Alamat : …………………………………………
2. Saksi - saksi
a. Nama : ..................................................
Alamat : ..................................................
b. Nama : ..................................................
Alamat : ..................................................
3. Alat Bukti :
a. .......................................................................................................
b. .......................................................................................................
c. .......................................................................................................
4. Barang Bukti :
a. ......................................................................................................
b. ......................................................................................................
c. .......................................................................................................
5. Uraian Singkat Potensi Sengketa :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Jepara, 2 Juni 2023

Pelaksana Tugas

Muslikan, S.Pd
VI. Dokumentasi