FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: 076/KA.01/K-BT.01.16/06/2023

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : DPSHP Akhir

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : MITHA MUTIARA R, S.Ak

c. Jabatan : KORDIV HPP

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 075/KA.01/K-BT.01.16/06/2023

e. Alamat : Jl. Raya Gunungkencana-Malingping Km.01 Kp.

Gunungkidul Ds. Gunungkencana Kec.
Gunungkencana, Lebak-Banten 42354.

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk : Koordinasi dengan PPK terkait DPSHP Akhir

b. Tujuan : Memberikan saran perbaikan data DPSHP Akhir

c. Sasaran : PPK Kecamatan Gunungkencana

d. Waktu dan Tempat : Jum’at, 02 Juni 2023 pukul 15.00 WIB s/d selesai di Sekretariat
PPK Kec. Gunungkencana.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:

Pada hari Jum’at Tanggal 02 Juni 2023 saya melakukan koordinasi dengan PPK terkait
DPSHP guna memberikan saran perbaikan data DPSHP Akhir atas nama Ibu Ice Supriadi
beralamat di Kp. Pasar RT 08 RW 04, Ds. Gunungkencana Kec. Gunungkencana yang masih
tercatat di daftar pemilih tetap, sedangkan atas nama Ibu Ice Supriadi sudah meninggal dunia.
Saran tersebut sudah ditindaklanjuti oleh PPK dan atas nama Ibu Ice Supriadi sudah di TMS
kan.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1. Peristiwa

a. Peristiwa : ……………………………………………………………………………….

b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………………………………….

c. Waktu Kejadian : ……………………………………………………………………………….

d. Pelaku : ……………………………………………………………………………….

e. Alamat : ……………………………………………………………………………….

2. Saksi-saksi

a. Nama : ……………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………….

b. Nama : ……………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………….

3. Alat Bukti

a. …………………………………………………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………………………………………………

c. …………………………………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti

a. …………………………………………………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………………………………………………

c. …………………………………………………………………………………………………………

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
6. Fakta dan Keterangan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

V. Informasi Potensi Sengketa:

1. Peristiwa

a. Peristiwa Pemilu : …………………………………………………………………

b. Tempat Kejadian : …………………………………………………………………

c. Waktu Kejadian : …………………………………………………………………

2. Objek Sengketa

a. Bentuk Objek Sengketa : …………………………………………………………………

b. Identitas Objek Sengketa : …………………………………………………………………

c. Hari / Tanggal dikelurakan : …………………………………………………………………

d. Kerugian Langsung : …………………………………………………………………

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Gunungkencana, 04 Juni 2023

Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan Gunungkencana

Mitha Mutiara R, S.Ak