Alat Kerja Pengawas TPS

Form AA.PS-3

Pegawasan Pemungutan Suara di TPS

27 Juni 2018

Pengawas dalam melakukan pengawas TPS dengan cara:

1. Datang di TPS sebelum jam 07.00
2. Melakukan pengamatan terdapat seluruh proses pemungutan suara
3. Medokumentasikan hasil pengawasan
4. Mengisi alat kerja pengawasan hari tenang
5. Menuangkan dalam formulir A
6. Melaporkan bila adanya dugaan pelanggaran dan menindaklanjut
Nama Pengawas TPS TIMUR BUDI PRIANTO
No Tlp 085802674039
No TPS 01
Desa/kelurahan KARANGREJA
Kecamatan KARANGREJA
Kab/Kota PURBALINGGA
Provinsi JAWA TENGAH
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas KPPS memiliki SK sebagai KPPS? 
2 Apakah rapat pemungutan suara dimulai lebih dari pukul 07.00? 
3 Apakah KPPS mengucapkan janji dan sumpah? 
4 Apakah Saksi yang hadir mengenakan atribut yang memuat nomor

pasangan calon?
Apakah Saksi yang hadir mengenakan atribut yang memuat nama

pasangan calon?
Apakah Saksi yang hadir mengenakan atribut yang memuat foto

pasangan calon?
Apakah Saksi yang hadir mengenakan atribut yang memuat

simbol/gambar pasangan calon?
5 Apakah DPT dipasang dipapan pengumuman yang di tempatkan

disekitar TPS?
6 Apakah Gambar Pasangan Calon/Visi dan misi pasangan calon dipasang

dipapan pengumuman yang di tempatkan disekitar TPS?
7 Apakah jumlah surat suara yang tdak sesuai dengan jumlah DPT? 
Jika ya, berapa jumlahnya? (jumlah DPT berapa dan jumlah suara suara berapa)?

8 Apakah tersedianya alat bantu tuna netra (braille template) di TPS? 

9 Apakah terdapat surat suara yang rusak? 
Jika ya, Ada berapa?
10 Apakah terdapat pendamping Pemilih penyandang disabilitas yang tdak
menandatangani surat pernyataan pendamping (formulir Model C3 
KWK)?
Alat Kerja Pengawas TPS
Form AA.PS-3

11 Apakah terdapat mobilisasi pemilih (pemilih digerakkan secara


bersamaan oleh tmsukses) untuk menggunakan hak pilihnya di TPS?
12 Apakah terdapat KPPS yang mengarahkan pilihan kepada pemilih di TPS? 
13 Apakah terdapat intmidasi kepada pemilih di TPS? 
14 Adakah pemilih yang tdak tercantum dalam DPT, DPTb (Daftar Pemilih

Tambahan), DPPH (Daftar Pemilih Pindahan) menggunakan hak pilihnya?
Jika Ya, berapa jumlah nya?
15 Apakah terdapat lebih dari 1 (satu) orang Pemilih menggunakan hak

pilih lebih dari 1 (satu) kali di TPS?
16 Apakah terdapat KPPS yang menggunakan sisa surat suara (kelebihan

surat suara) untuk dimasukkan kedalam kotak suara?
17 Apakah pemungutan suara berakhir pada pukul 13.00 waktu setempat? 
18 Apakah terdapat pelayanan tdak baik yang dilakukan KPPS kepada

pemilih disabilitas?
19 Apakah TPS memenuhi ekseluruhan 7 unsur TPS akses (1. Jalan Menuju
TPS mudah dilalui kursi roda, 2. Pintu masuk dan keluar 90cm, 3. Luas
TPS 8 X 10, 4.Bilik suara terdapat rongga kosong, 5. Tinggi kotak suara 35 
cm dari tanah, 6. Ruang gerak yang cukup bagi kursi roda, 7. Tersedianya
alat bantu tuna netra)
20 Apakah terdapat perlengkapan pemungutan suara dan dukungan

pemungutan suara yang tdak lengkap?
Bila Ya, sebutkan

Hasil Temuan Lainnya:

Tidak ada