Jalan Sekretariat : Gatot Subroto, No.

38 Wanareja 53265
Telp. (0280) 6260309
E-mail : panwascamwanareja2024@gmail.com

FORM A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor : 002/LHP.07/WANAREJA/WANAREJA.015/II/2024

I. Data Pengawas:
1. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara Pemilu 2024
2. Nama Pelaksana Tugas : RAHAYU SETIO ASIH
Pengawasan
3. Jabatan : PENGAWAS TPS 015 DESA/KELURAHAN
WANAREJA, KECAMATAN WANAREJA
KABUPATEN CILACAP, PROVINSI JAWA
TENGAH
4. Nomor Surat Perintah : 001/ HK/.02.00/ JT-07.15/ 01/2024
Tugas
5. Alamat TPS : Halaman Rumah Bapak Dayatudin S.P., Gg.
Sadar RT 04/ RW 08 Desa Wanareja, Kec.
Wanareja, Kab. Cilacap 53265

II. Kegiatan Pengawasan

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses pemungutan dan penghitungan
suara di Tingkat TPS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara (KPPS)
d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu - Kamis
Tanggal : 14-15 Februari 2024
Waktu : Mulai 14/02/2024 Pukul 07.00 WIB
Selesai 15/02/2024 Pukul 05.00 WIB
Tempat : Halaman Rumah Bapak Dayatudin S.P.,
Gg. Sadar RT 04/ RW 08 Desa
Wanareja, Kec. Wanareja, Kab.
Cilacap Jawa Tengah 53265

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

1. Pengawasan pemungutan suara di TPS 015 Desa Wanareja Kecamatan
Wanareja Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah. Petugas KPPS telah
memasang salinan DPT, DPTb, DCT, pada papan pengumuman di lokasi
TPS. Proses pemungutan suara dimulai pada pukul (07.00 WIB) diawali
dengan pengucapan sumpah atau janji anggota KPPS atas nama
1
 1. Galih Baskoro Hidayat 2. Khoerunisa Muzaki
3. Novia Anggraeni 4. Nurlailatul Khoiria
5. Mulyani 6. Mardi Sulistyan
dan petugas ketertiban TPS 1. Rinto Warsito; 2. Turiman oleh Ketua
KPPS Dayatudin, S.P sudah/tidak sesuai dengan SK KPU
Kabupaten/Kota Cilacap Nomor 06 Tahun 2024 tentang Penetapan dan
Pengangkatan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara di Desa
Wanareja Kecamatan Wanareja Kabupaten Cilacap Pada Pemilihan
Umum Tahun 2024 yang menyebutkan nama-nama petugas KPPS di TPS
015 Desa Wanareja Kecamatan Wanareja Kabupaten/Kota Cilacap yaitu
1. Dayatudin, S.P (Ketua); 2. Galih Baskoro Hidayat (Anggota); 3.
Khoerunisa Muzaki (Anggota); 4. Novia Anggraeni (Anggota); 5.
Nurlailatul Khoiria (Anggota); 6. Mulyani (Anggota); 7. Mardi Sulistyan
(Anggota)
2. Saksi partai politik
1. Muhamad Yusuf (Anies Rasyid Baswedan – A. Muhaimin Iskandar)
2. Muhamad Yusuf (PKB)
3. Marikin (PKS)
4. Muhamad Yuan Rifai (Prabowo – Gibran)
5. Saryo (Ganjar – Mahfud)
6. Misran Misyanto (Gerindra)
7. Ruswanto (PDIP)
telah menyerahkan surat mandat kepada petugas KPPS.
3. Petugas KPPS memperlihatkan kepada saksi, Pengawas TPS, dan pemilih
yang sudah hadir bahwa kotak suara masih dalam keadaan tersegel.
Ketua KPPS kemudian membuka kotak suara dan mengeluarkan isi
dalam kotak suara yang berisi surat suara dan alat kelengkapan
administrasi lainnya berupa :
1) Surat Suara,
2) Tinta,
3) Segel,
4) Alat untuk mencoblos pilihan,
5) Sampul kertas,
6) Karet pengikat surat suara,
7) Kantong plastik,
8) Formulir untuk berita acara dan sertifikat,
9) Tali pengikat alat pemberi tanda pilihan,
10) Daftar Hadir DPT, DPTb, dan DPK (data terlampir)
4. Jumlah DPT pada TPS 015 Desa Wanareja Kecamatan Wanareja
Kabupaten/Kota Cilacap sebanyak 258 pemilih terdiri dari 131 pemilih
Laki-laki dan 127 pemilih Perempuan. Jumlah surat suara yang tersedia
sebanyak 264 surat suara setiap jenis pemilu, sesuai/tidak sesuai
dengan ketentuan yaitu jumlah ketersediaan surat suara di TPS
sebanyak jumlah DPT ditambah 2% dari jumlah DPT.
5. Ketua KPPS menandatangani seluruh surat suara masing-masing jenis
pemilu.
6. Tersedianya/ alat bantu tuna Netra (braille template) di TPS. (untuk TPS
yang terdapat pemilih tuna Netra).
7. Terdapat surat suara rusak sebanyak (0 surat suara) pada jenis surat

2
 suara :
…………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………..…………………
8. Terdapat pemilih penyandang disabilitas dan /atau yang mempunyai
halangan fisik lainnya dibantu oleh pendamping
…………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………..…………………
telah menandatangani surat pernyataan.
9. Terdapat pemilih yang tidak masuk dalam DPT dan DPTb, menggunakan
KTP-el dari luar daerah yang dilayani dan diberikan surat suara oleh
petugas KPPS. (uraikan kejadiannya)
…………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………..…………………
Terdapat pemilih ( 0 ) yang membawa telepon genggam dan/atau alat
perekam gambar lainya ke bilik suara, dan telah diberikan saran
perbaikan secara lisan kepada petugas KPPS untuk tidak membawa
masuk telepon genggam dan/atau alat perekam gambar lainnya kedalam
bilik suara.
10. Terdapat/tidak pemilih yang meminta surat suara pengganti kepada
petugas KPPS sebanyak (0 surat suara) yang diambilkan dari surat suara
Cadangan/yang masih tersedia sesuai dengan jenis pemilu. Dan untuk
surat suara yang rusak tersebut telah diberikan tanda khusus dan
memastikan KPPS menulis d C-Kejadian Khusus

11. 1 (satu) jam sebelum pemungutan suara selesai pukul 12.00 WIB , ketua
KPPS mengumumkan bahwa pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT dan
DPTb diberikan kesempatan untuk memberikan suara di TPS dan
didaftarkan dalam DPK.

12. Proses pemungutan suara pada TPS 015 Desa Wanareja Kecamatan
Wanareja Kabupaten/Kota Cilacap selesai pada pukul (13:00 WIB). Total
surat suara yang digunakan sebanyak (199 surat suara), jumlah pemilih
yang terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak pilihnya sebanyak
(199 pemilih), jumlah DPTb yang menggunakan hak pilihnya sebanyak (0
pemilih). Surat suara sisa sebanyak (65 surat suara). (dirincikan total
surat suara sisa berdasarkan jenis surat suara).
13. Penghitungan suara di TPS dimulai setelah pemungutan suara selesai
(05:00 WIB) dan berakhir pada hari Kamis, 15 Februari 2024
Bahwa rapat penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dan dihadiri
oleh Saksi (sebutkan siapa dan partai/peserta pemilu apa saja)
1. Muhamad Yusuf (Anies Rasyid Baswedan – A. Muhaimin Iskandar)

3
 2. Muhamad Yusuf (PKB)
3. Marikin (PKS)
4. Muhamad Yuan Rifai (Prabowo – Gibran)
5. Saryo (Ganjar – Mahfud)
6. Misran Misyanto (Gerindra)
7. Ruswanto (PDIP)
2. Bahwa sebelum dilaksanakan rapat perhitungan suara Anggota KPPS
mengatur sarana dan pra sarana dalam perhitungan suara yang meliputi:
a. Tempat rapat penghitungan suara serta papan atau tempat memasang
formulir:
1) Model C.HASIL-PPWP;
2) Model C.HASIL-DPR;
3) Model C.HASIL-DPD;
4) Model C.HASIL-DPRD-PROV, Model C.HASIL-DPRA, Model C.HASIL-
DPRP, Model C.HASIL-DPRPB, Model C.HASIL-DPRPT, Model
C.HASIL-DPRPS, Model C.HASIL-DPRPP, atau Model C.HASIL-
DPRPBD;
5) Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA atau Model C.HASIL-DPRK

b. tempat duduk KPPS, Saksi, dan Pengawas TPS;

c. alat keperluan administrasi;
d. formulir penghitungan suara di TPS;
e. sampul kertas/kantong plastik pembungkus;
f. segel;
g. kotak suara serta menyiapkan kuncinya; dan
h. peralatan TPS lainnya.
17. Bahwa KPPS menghitung
a. jumlah Pemilih terdaftar dalam salinan DPT yang tercantum dalam
formulir Model A-Kabko Daftar Pemilih yang memberikan suara untuk
masingmasing jenis Pemilu;
b. jumlah Pemilih terdaftar dalam DPTb yang tercantum dalam formulir
Model A-Daftar Pemilih Pindahan yang memberikan suara untuk
masing-masing jenis Pemilu;
c. jumlah surat suara yang diterima termasuk surat suara cadangan untuk
masing-masing jenis Pemilu;
d. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak atau
keliru dicoblos untuk masingmasing jenis Pemilu;
e. jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat suara
cadangan untuk masing-masing jenis Pemilu
18. Ketua KPPS memimpin rapat penghitungan suara setelah pemungutan
suara selesai dan dilakukan secara terbuka. Berdasarkan hasil pengawasan
rapat pengitungan dilakukan di tempat yang terang dan dapat penerangan
yang cukup atau tidak (coret salah satu).
19. Penghitungan surat suara dilakukan secara berurutan atau tidak (coret
salah satu). Mulai dari:
a. Presiden dan Wakil Presiden;
b. DPR;
c. DPD;
d. DPRD Provinsi; dan

4
 e. DPRD Kabupaten/Kota.
(Jika tidak berurutan, sebutkan urutannya sesuai fakta di lapangan)
20. Ketua dan Anggota KPPS melakukan penghitungan suara untuk setiap jenis
pemilu dengan mepedomani sesuai dengan Pasal 52 ayat (3) Peraturan KPU
Nomor 25 Tahun 2023 tentang Pemungutan dan Penghitungan Suara
Dalam Pemilihan Umum.
21. Hasil penghitungan suara Berdasarkan jenis pemilu :
a. Presiden dan Wakil Presiden adalah Paslon 01 (14 Suara), Paslon 02 (124
Suara), Paslon 03 (59 suara);
b. Hasil DPR, DPD, DPR Povinsi dan DPRD Kabupaten terlapor dalam form
C Hasil yang di ungah pada Link Google Drive Bawaslu Kab. Cilacap :
https://drive.google.com/drive/folders/1LmsQ0naaDcJ7WImaPCL2sfElu
XnUT0nH?usp=drive_link dan secara fisik dilaporkan ke Panwaslu
Kecamatan Wanareja melalui Pengawas Kelurahan/Desa Wanareja

22. Hasil penghitungan perolehan suara dicatat ke dalam formulir antara lain:
a. Model C.HASIL-PPWP untuk jenis pemilu Presiden dan Wakil Presiden ;
b. Model C.HASIL-DPR untuk jenis pemilu DPR RI;
c. Model C.HASIL-DPD untuk jenis pemilu DPD;
d. Model C.HASIL-DPRD-PROV untuk jenis pemilu DPRD Provinsi ;
e. Model C.HASIL-DPRD-KAB/KOTA untuk jenis pemilu DPRD
Kabupaten/Kota. (jelaskan apabbila terdapat kekeliruan tertukar
pengisian sesuai formular model C)
23. Bahwa hasil pengawasan terhadap proses penghitungan perolehan suara
sama dengan surat suara yang digunakan pemilih (jika tidak sesuai
jelaskan kronologisnya) ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………………..…………………
24. Ketua KPPS dibantu dengan Anggota KPPS memberi tanda silang pada
bagian luar surat suara yang memuat tempat, nomor, alamat TPS, dan
tanda tangan ketua KPPS dalam keadaan terlipat dengan menggunakan
spidol atau bolpoin terhadap:
a. surat suara yang tidak digunakan;
b. sisa surat suara cadangan;
c. surat suara yang rusak; dan/atau
d. surat suara yang keliru dicoblos.
25. Ketua dan Anggota KPPS serta Saksi yang hadir menandatangani formulir
sebagaimana tersebut dalam poin 22 diatas. (jika terdapat saksi yang hadir
tidak bersedia menandatangani formulir wajib dicatat sebagai catatan
kejadian khusus dengan mencantumkan alasan dalam formulir Model
C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI KPU)
26. Bahwa Formulir yang telah ditandatangani sebagaimana disebut pada poin
22 diatas, dibuat dalam bentuk Dokumen Elektronik dengan menggunakan
Sirekap.
27. Saksi, Pengawas TPS, pemantau Pemilu, atau masyarakat yang hadir pada
rapat penghitungan suara diberi kesempatan untuk mendokumentasikan
formulir sebagaimana disebut pada poin 22 diatas.
28. Setelah formulir selesai dilakukan penandatanganan, ketua KPPS dibantu

5
 anggota KPPS mengisi formulir:
a. Model C.HASIL SALINAN-PPWP;
b. Model C.HASIL SALINAN-DPR;
c. Model C.HASIL SALINAN-DPD;
d. Model C.HASIL SALINAN-DPRD-PROV; dan
Model C.HASIL SALINAN-DPRD-KAB/KOTA.
(Jika terjadi kejadian khusus dan/atau keberatan saksi diuraikan
secara jelas dan dimasukkan ke dalam formulir Model C.KEJADIAN
KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU)
29. KPPS menggandakan formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 22
menggunakan alat penggandaan yang disediakan di TPS, berupa printer
30. Ketua KPPS dan Anggota KPPS menandatangani formulir sebagaimana
dimaksud dalam poin 24 dan hasil penggandaan ditandatangani oleh Saksi
yang hadir.
31. KPPS menyampaikan hasil penggandaan yang telah ditandatangani kepada
setiap saksi, Pengawas TPS, dan PPK melalui PPS yang hadir pada tanggal
15 Februari 2024 pada pukul 05:00 WIB
32. Bahwa pengisian formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 18 dilakukan
oleh KPPS
33. Ketua KPPS dibantu Anggota KPPS Menyusun dan memasukan formulir
sebagaimana poin 18 ke dalam satu sampul kertas dan disegel.
34. Formulir sebagaimana dimaksud dalam poin 24 dimasukkan ke dalam
sampul kertas dan disegel selanjutnya dimaksud kedalam kantong plastik
ziplok.
35. Petugas KPPS memasukkan Formulir kedalam satu sampul kertas
kemudian disegel, yang terdiri dari formulir:
a. model C.KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI-KPU, dan
Model A-Surat Pindah Memilih, formulir Model C.DAFTAR HADIR
PEMILIH TETAP-KPU, Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH TAMBAHAN-
KPU, Model C.DAFTAR HADIR PEMILIH KHUSUS-KPU, Model A-Kabko
Daftar Pemilih-KPU, dan Model A-Daftar Pemilih Pindahan-KPU.
b. Model C.PENDAMPING-KPU, Model C. PEMBERITAHUAN-KPU, dan
Tanda Terima; dan
c. pemberitahuan bagi Pemilih yang tidak terdistribusi.
36. Surat suara presiden dan wakil presiden, surat suara DPR, surat suara
DPD, surat suara DPRD Provinsi, dan surat suara DPRD Kabupaten/Kota
yang dinyatakan tidak sah, tidak digunakan/ /tidak terpakaitermasuk sisa
surat suara Cadangan, dan rusak dan/atau keliru dicoblos. Masing-masing
sesuai jenis pemilunya dimasukkan kedalam sampul kertas dan disegel dan
dimasukkan ke dalam kotak suara. Pada bagian luar kotak suara ditempel
label, disegel, dan dipasang gembok atau alat pengaman lainnya sebagai
bahan untuk rekapitulasi penghitungan suara di tingkat kecamatan atau
nama lain.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa NIHIL
a. Peristiwa : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

6
 ...................................................................................
...................................................................................
b. Tempat Kejadian : ...................................................................................
c. Waktu Kejadian : ...................................................................................
d. Pelaku : ...................................................................................
...................................................................................
e. Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
2. Saksi-Saksi NIHIL
1) Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
2) Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
3. Alat Bukti: NIHIL
4. Barang Bukti: NIHIL
a. .....................................................................................................................
b. .....................................................................................................................
c. .....................................................................................................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran: NIHIL
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan: NIHIL
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

7. Analisa: NIHIL
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................