Anda di halaman 1dari 24

Alat Kerja PTPS

AA.PS-4

Nama Pengawas TPS :


No. Telp :
No. TPS :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/ Kota :
Provinsi :
Ketidaksesuaian

Jumlah Surat Suara yang


digunakan, Surat Suara yang
Jumlah Surat Suara yang diterima oleh KPPS
rusak atau keliru coblos dan
surat suara yang tidak terpakai

Ketidaksesuaian
Jumlah Pengguna hak pilih atau
Jumlah Surat Suara yang digunakan
daftar hadir pemilih C7

Ketidaksesuaian
Jumlah Surat Suara yang Jumlah Surat Suara Sah ditambah jumlah Surat
digunakan Suara Tidak Sah

Ketidaksesuaian
Total jumlah Perolehan Suara masing-masing
Jumlah Suara Sah
Pasangan Calon
Ganjar -Yasin
Sudirman - Ida
Keterangan
Tambahan

Keterangan
Tambahan

Keterangan
Tambahan

Keterangan
Tambahan
Alat Kerja PPL
Form A.PS-5

FORMULIR REKAPITULASI HASIL PENGAWASAN PENGGUNAAN HAK PILIH, PENG


Petunjuk Pengisian:
1. Untuk mengisi bagian A, B, C, D dan E, gunakan dan salin berdasarkan dokumen salinan formulir model C1 KWK
2. Gunakan untuk bahan rekapitulasi di tingkat Kecamatan

Nama Pengawas PPL :


No. Telp :
No. TPS :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/ Kota :
Provinsi :

A. DATA PEMILIH
NO URAIAN TPS… TPS… TPS…
Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
1 Tetap (DPT)
Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
2 Pindahan (DPPh)
Pemilih Daftar Pemilih Tambahan
3 (DPTb)/Pengguna KTP Elektronik dan
Surat Keterangan

4 Total Jumlah (1+2+3) 0 0 0

B. HASIL PENGAWASAN PENGGUNA HAK PILIH


NO URAIAN TPS… TPS… TPS…
1 Pengguna hak pilih dalam DPT

Pengguna hak pilih Pemilih dalam


2
Pindahan (DPPh)

Pengguna hak pilih Pemilih Daftar


3 Pemilih Tambahan (DPTb)/ Pengguna
KTP Elektronik dan Surat Keterangan

4 Total Seluruh pengguna hak pilih 0 0 0


(Jumlah 1+2+3)
C. HASIL PENGAWASAN PENGGUNAAN SURAT SUARA
NO URAIAN TPS… TPS… TPS…
Jumlah surat suara yang diterima
1
termasuk cadangan 2,5 %

Jumlah surat suara yang dikembalikan


2
oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara tidak digunakan


4 Jumlah surat suara digunakan
Selisih Jumlah surat suara yang diterima
termasuk cadangan 2,5 % dikurangi
Jumlah Surat Suara yang dikembalikan
oleh pemilih karena rusak/keliru coblos,
Jumlah surat suara tidak digunakan,
5 Jumlah surat suara digunakan atau:
1 – (2+3+4)

D. HASIL PENGAWASAN SUARA SAH DAN TIDAK SAH


NO URAIAN TPS… TPS… TPS…
1 Jumlah suara sah
2 Jumlah suara tidak sah
3 Jumlah suara sah dan tidak sah

Selisih jumlah suara sah dan tidak sah


4 dibandingkan dengan jumlah pengguna
hak pilih

E. HASIL PENGAWASAN PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON


NO Nama Pasangan Calon TPS… TPS… TPS…
1
2
3

4 Selisih total perolehan suara Pasangan


Calon 1 + 2 + 3 dst.. dibandingkan
dengan total jumlah suara sah
AAN HAK PILIH, PENGGUNAAN SURAT SUARA DAN HASIL PENGHITUNGAN SUARA DI TINGKAT DESA
linan formulir model C1 KWK dan lampirannya yang diperoleh dari pengawas TPS di seluruh TPS di wilayah kerja PPL;

TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS…

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS…

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS…

TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS…

TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS… TPS…
DI TINGKAT DESA
h kerja PPL;

TPS… JUMLAH

0 0

TPS… JUMLAH

0 0
TPS… JUMLAH
0

0
0

TPS… JUMLAH
0
0
0

TPS… JUMLAH
0
0
0

0
Alat Kerja Panwascam
Form A1.PS-5

FORMULIR REKAPITULASI HASIL PENGAWASAN PENGGUNAAN HAK PILIH, PENG


Petunjuk Pengisian:
1. Untuk mengisi bagian A, B, C, D dan E, gunakan dan salin berdasarkan dokumen salinan formulir model C1 KWK
2. Gunakan untuk bahan rekapitulasi di tingkat Kab/ Kota

Nama Pengawas :
No. Telp :
Kecamatan :
Kab/ Kota :
Provinsi :

A. DATA PEMILIH
NO URAIAN DESA… DESA… DESA…
Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
1 Tetap (DPT)
Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
2 Pindahan (DPPh)
Pemilih Daftar Pemilih Tambahan
3 (DPTb)/Pengguna KTP Elektronik dan
Surat Keterangan

4 Total Jumlah (1+2+3) 0 0 0

B. HASIL PENGAWASAN PENGGUNA HAK PILIH


NO URAIAN DESA… DESA… DESA…
1 Pengguna hak pilih dalam DPT

Pengguna hak pilih Pemilih dalam


2
Pindahan (DPPh)

Pengguna hak pilih Pemilih Daftar


3 Pemilih Tambahan (DPTb)/ Pengguna
KTP Elektronik dan Surat Keterangan

4 Total Seluruh pengguna hak pilih 0 0 0


(Jumlah 1+2+3)

C. HASIL PENGAWASAN PENGGUNAAN SURAT SUARA


NO URAIAN DESA… DESA… DESA…
Jumlah surat suara yang diterima
1
termasuk cadangan 2,5 %

Jumlah surat suara yang dikembalikan


2
oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara tidak digunakan


4 Jumlah surat suara digunakan
Selisih Jumlah surat suara yang diterima
termasuk cadangan 2,5 % dikurangi
Jumlah Surat Suara yang dikembalikan
oleh pemilih karena rusak/keliru coblos,
Jumlah surat suara tidak digunakan,
5 Jumlah surat suara digunakan atau:
1 – (2+3+4)

D. HASIL PENGAWASAN SUARA SAH DAN TIDAK SAH


NO URAIAN DESA… DESA… DESA…
1 Jumlah suara sah
2 Jumlah suara tidak sah
3 Jumlah suara sah dan tidak sah

Selisih jumlah suara sah dan tidak sah


4 dibandingkan dengan jumlah pengguna
hak pilih

E. HASIL PENGAWASAN PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON


NO Nama Pasangan Calon DESA… DESA… DESA…
1
2
3

4 Selisih total perolehan suara Pasangan


Calon 1 + 2 + 3 dst.. dibandingkan
dengan total jumlah suara sah
AAN HAK PILIH, PENGGUNAAN SURAT SUARA DAN HASIL PENGHITUNGAN SUARA DI TINGKAT DESA
linan formulir model C1 KWK dan lampirannya yang diperoleh dari PPL;

DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA…

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA…

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA…

DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA…

DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA… DESA…
DI TINGKAT DESA

DESA… JUMLAH

0 0

DESA… JUMLAH

0 0
DESA… JUMLAH
0

0
0

DESA… JUMLAH
0
0
0

DESA… JUMLAH
0
0
0

0
Alat Kerja Panwas Kab/ Kota
Form A2.PS-5

Petunjuk Pengisian:
1. Untuk mengisi bagian A, B, C, D dan E, gunakan dan salin berdasarkan dokumen salinan formulir model C1 KWK
2. Gunakan untuk bahan rekapitulasi di tingkat Kabupaten/ Kota

Nama Pengawas : Joko Kiswanto, S.Ag


No. Telp : 082243455138
Kab/ Kota : Wonogiri
Provinsi : Jawa Tengah

A. DATA PEMILIH
NO URAIAN PRACIMANTORO GIRITONTRO
Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
1 Tetap (DPT)
Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
2 Pindahan (DPPh)
Pemilih Daftar Pemilih Tambahan
3 (DPTb)/Pengguna KTP Elektronik dan
Surat Keterangan

4 Total Jumlah (1+2+3) 0 0

B. HASIL PENGAWASAN PENGGUNA HAK PILIH


NO URAIAN PRACIMANTORO GIRITONTRO
1 Pengguna hak pilih dalam DPT

Pengguna hak pilih Pemilih dalam


2
Pindahan (DPPh)

Pengguna hak pilih Pemilih Daftar


3 Pemilih Tambahan (DPTb)/ Pengguna
KTP Elektronik dan Surat Keterangan

4 Total Seluruh pengguna hak pilih 0 0


(Jumlah 1+2+3)

C. HASIL PENGAWASAN PENGGUNAAN SURAT SUARA


NO URAIAN PRACIMANTORO GIRITONTRO
Jumlah surat suara yang diterima
1
termasuk cadangan 2,5 %

Jumlah surat suara yang dikembalikan


2
oleh pemilih karena rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara tidak digunakan


4 Jumlah surat suara digunakan
Selisih Jumlah surat suara yang diterima
termasuk cadangan 2,5 % dikurangi
Jumlah Surat Suara yang dikembalikan
oleh pemilih karena rusak/keliru coblos,
Jumlah surat suara tidak digunakan,
5 Jumlah surat suara digunakan atau:
1 – (2+3+4)

D. HASIL PENGAWASAN SUARA SAH DAN TIDAK SAH


NO URAIAN PRACIMANTORO GIRITONTRO
1 Jumlah suara sah
2 Jumlah suara tidak sah
3 Jumlah suara sah dan tidak sah

Selisih jumlah suara sah dan tidak sah


4 dibandingkan dengan jumlah pengguna
hak pilih

E. HASIL PENGAWASAN PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON


NO Nama Pasangan Calon PRACIMANTORO GIRITONTRO
1 Ganjar - Yasin
2 Sudirman - Ida
3

4 Selisih total perolehan suara Pasangan


Calon 1 + 2 + 3 dst.. dibandingkan
dengan total jumlah suara sah
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PENGAWASAN PENGGUNAAN HAK PILIH,
an formulir model C1 KWK dan lampirannya yang diperoleh dari Panwascam;

GIRIWOYO BATUWARNO TIRTOMOYO NGUNTORONADI BATURETNO EROMOKO WURYANTORO

0 0 0 0 0 0 0

GIRIWOYO BATUWARNO TIRTOMOYO NGUNTORONADI BATURETNO EROMOKO WURYANTORO

0 0 0 0 0 0 0

GIRIWOYO BATUWARNO TIRTOMOYO NGUNTORONADI BATURETNO EROMOKO WURYANTORO


GIRIWOYO BATUWARNO TIRTOMOYO NGUNTORONADI BATURETNO EROMOKO WURYANTORO

GIRIWOYO BATUWARNO TIRTOMOYO NGUNTORONADI BATURETNO EROMOKO WURYANTORO


UNAAN HAK PILIH, PENGGUNAAN SURAT SUARA DAN HASIL PENGHITUNGAN SUARA DI TINGKAT DESA

MANYARAN SELOGIRI WONOGIRI NGADIROJO SIDOHARJO JATIROTO KISMANTORO

0 0 0 0 0

MANYARAN SELOGIRI WONOGIRI NGADIROJO SIDOHARJO JATIROTO KISMANTORO

0 0 0 0 0

MANYARAN SELOGIRI WONOGIRI NGADIROJO SIDOHARJO JATIROTO KISMANTORO


MANYARAN SELOGIRI WONOGIRI NGADIROJO SIDOHARJO JATIROTO KISMANTORO

MANYARAN SELOGIRI WONOGIRI NGADIROJO SIDOHARJO JATIROTO KISMANTORO


N SUARA DI TINGKAT DESA

PURWANTORO BULUKERTO SLOGOHIMO JATISRONO JATIPURNO GIRIMARTO KARANGTENGAH

PURWANTORO BULUKERTO SLOGOHIMO JATISRONO JATIPURNO GIRIMARTO KARANGTENGAH

PURWANTORO BULUKERTO SLOGOHIMO JATISRONO JATIPURNO GIRIMARTO KARANGTENGAH


PURWANTORO BULUKERTO SLOGOHIMO JATISRONO JATIPURNO GIRIMARTO KARANGTENGAH

PURWANTORO BULUKERTO SLOGOHIMO JATISRONO JATIPURNO GIRIMARTO KARANGTENGAH


PARANGGUPITO PUHPELEM JUMLAH

PARANGGUPITO PUHPELEM JUMLAH

PARANGGUPITO PUHPELEM JUMLAH


0

0
0

PARANGGUPITO PUHPELEM JUMLAH


0
0
0

PARANGGUPITO PUHPELEM JUMLAH


0
0
0

Anda mungkin juga menyukai