FORMULIR MODEL B.

FORMULIR TEMUAN
Nomor : ............................................

1. Data Pengawas yang menemukan :

a. Nama : ..............................................
b. Jabatan : ..............................................
c. Alamat : ..............................................

2. Identitas Terlapor :
a. Nama : ..............................................
b. Alamat : ..............................................
c. No. Telp/HP : ..............................................

3. Peristiwa yang ditermukan :

a. Peristiwa : ..............................................
b. Tempat Kejadian : ..............................................
c. Hari dan Tanggal Kejadian : ..............................................
d. Hari dan Tanggal diketahui : ..............................................

4. Saksi-Saksi :
1) Nama : ..............................................
Alamat : ..............................................
No. Telp/HP : ..............................................

2) Nama : ..............................................
Alamat : ..............................................
No. Telp/HP : ..............................................

5. Bukti-Bukti :
a. Surat Tugas Pengawasan Nomor : .......................................
b. Laporan Hasil Pengawasan Nomor : .......................................
c. .....................................................................................................

6. Uraian singkat kejadian :

(diuraikan secara kronologis peristiwa apa yang dianggap sebagai dugaan pelanggaran
pemilu, di mana, kapan, dan bagaimana peristiwa tersebut terjadi)

................, tanggal......................
Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kab/Kota/
Panwaslu Kecamatan/Panwaslu LN*****

(tanda tangan dan nama jelas)

(jabatan)