18
Catatan :
1. Ditindaklanjuti ke Instansi tujuan :
a. Dewan Kehormatan;
b. KPU/ KPU Provinsi/ KPU Kabupaten/Kota*;
c. Mabes Polri/ Polda/ Kapolrestabes/ Polresta/ Polres*; dan/ atau
d. Instansi lain*
_________, _______________,
Bawaslu/ Bawaslu Provinsi/
Bawaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu
Kecamatan*
Ketua
(................................................)