A.

HONORARIUM PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PjPHP)

HONORARIUM
PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PjPHP)
PEMBANGUNAN/PRESERVASI JALAN DAN
JEMBATAN
SATUAN KERJA .................................
TAHUN ANGGARAN .....................

NO NAMA HONORARIUM
1. Rp. .................,-/...

B. HONORARIUM PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

HONORARIUM
PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
PEMBANGUNAN/PRESERVASI JALAN
DAN JEMBATAN SATUAN KERJA
................................. TAHUN
ANGGARAN .....................

NO JABATAN DALAM PANITIA HONORARIUM

1. Ketua Rp. .................,-/...

2. Sekretaris Rp. .................,-/...

3. Anggota Rp. .................,-/...

4. Anggota Rp. .................,-/...

5. Anggota Rp. .................,-/...

..............., ..............,......
KEPALA SATUAN KERJA
.....................................

..............................
NIP. ...............................
 Format 2: Surat Tugas PjPHP/PPHP
KOP SURAT

SURAT TUGAS
NOMOR:
Menimbang : a. bahwa Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP/PPHP)
Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan Satuan Kerja
........................ Direktorat Jenderal Bina Marga, Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat bertugas melakukan pemeriksaaan
terhadap hasil Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan;
b. bahwa tugas sebagaimana dimaksud dalam huruf a dilakukan untuk
pekerjaan selesai di lokasi ............... berdasarkan kontrak kerja ..........;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b, maka perlu menugaskan Pejabat/Pegawai untuk
melaksanakan kegiatan tersebut di atas.

Dasar : 1. Peraturan Presiden Nomor 15 Tahun 2015 tentang Kementerian

Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Presiden Nomor 135 Tahun 2018 tentang perubahan
atas Peraturan Presiden Nomor 15 Tahun 2015 tentang Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
2. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
15/PRT/M/2015 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Kementerian
Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Nomor 05/PRT/M/2017 tentang Perubahan Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 15/PRT/M/2015
tentang Organisasi Dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum Dan
Perumahan Rakyat;
3. Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja ................... Nomor
....................tentang Pejabat/Panita Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan Satuan Kerja ..........
Tahun Anggaran .....
Memberi Tugas:
Kepada : Pejabat/Pegawai sebagaimana tersebut di bawah ini:
NO. NAMA NIP GOL JABATAN

1.

2.

3.

Untuk : Melaksanakan perjalanan dinas sebagai berikut:

1. Uraian : Pemeriksaan kelengkapan administrasi hasil
pekerjaan Pembangunan/Preservasi
2. Tujuan : .............................................
……JalanJembataJembatan
3. Waktu : .............................................
4. Kendaraan : .............................................
5. Biaya : Dibebankan pada DIPA Satker..................................
6. Kode Satker : ...........................

............ , ............ (tgl/bln/thn)

Satuan Kerja..............................,

.........................................
NIP. .........................................
 FORMAT-FORMAT PEKERJAAN KONSTRUKSI

Format 3: Berita Acara Commisioning Test

BERITA ACARA COMMISIONING TEST Nomor:

…......……...………………..

Pada hari ini ………… tanggal…………bulan…………tahun………… (…-…-….) telah

dilaksanakan commisioning test atas pekerjaan Pembangunan/Preservasi Jalan dan
Jembatan lokasi…………, sesuai kontrak nomor…………tanggal…………berikut
perubahannya dan selanjutnya berkesimpulan serta menyatakan bahwa PT. ………… selaku
penyedia jasa konstruksi telah menyelesaikan commissioning test sebagaimana hasil
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konsultansi PT. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konstruksi PT. ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
 HASIL COMMISIONING TEST

NAMA PETUGAS
NO JENIS TES HASIL PEMERIKSA DAN KETERANGAN
INSTANSI/ASOSIASI
1
2
4
5
6
7

9
10
11
12
13
14
15
16
17

18
19
20

Petunjuk Pengisian Kolom hasil:

- Beri tanda ceklis (√) jika memenuhi kondisi fisik yang baik dan berfungsi
- Jika tidak memenuhi salah satu unsur diatas, beri tanda silang (X) dan catatan
pada kolom keterangan
Catatan: (*) pada bangunan Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan yang
menggunakan fasilitas tersebut
 Format 4: Ceklist Dokumen Administrasi Serah Terima Pertama
Ada Tidak
No URAIAN Jumlah Ket
Lengkap Kurang Salah Ada
A PRA KONTRAK

1. Perincian DIP, Satuan 3

2. Surat Usulan Pokja PPK kepada Lelang setelah
BP2JK tgl 20 Maret
2019
3. SK Pokja PPK dari BP2JK Lelang setelah
tgl 20 Maret
2019
4. DED, EE
5. KAK
6. HPS
7. Draft Dokumen Kontrak
8. Instruksi Kepada Peserta Lelang
9. Dokumen Lelang
10. BA. Evaluasi Hasil Pelelangan
11. Surat usulan pemenang ke BP2JK
12. Hasil Penelitian BP2JK
13. Penetapan Pemenang
14. BA. Pre Award Meeting (PAM)
15. SPPBJ
B PELAKSANAAN KONTRAK

1. Dokumen Kontrak
2. Syarat-syarat Umum Kontrak
3. Syarat-syarat Khusus Kontrak
4. Spesifikasi
5. Gambar Rencana
6. Daftar Kuantitas dan Harga
7. Surat Perintah Mulai Kerja
8. Berita Serah Terima Lapangan
9. Surat Perintah Mulai Kerja
10. Jaminan Pelaksanaan
11. Jaminan Uang Muka
12. Kajian Lapangan
13. BA. Pre Construction Meeting (PCM)
14. RMK
15 RK3K
16 Rencana Manajemen Lalulintas
(RML)
17. Rencana Pemantauan Pengelolaan
Lingkungan (RPPL)
18. Justifikasi Teknik beserta BA. Sesuai SE
Justifikasi Teknik : Dirjen BM
a) Tingkat PPK No.02 tahun
b) Tingkat Satker 2016
c) Tingkat Balai
19. BA. Peneliti Pelaksanaan Kontrak
20. Surat Persetujuan
21. Contract Change Order (CC0)
22. Addendum
C. LAPORAN-LAPORAN

1. Daftar Fasilitas Kantor,Basecamp,

Peralatan Laboratorium (mobilisasi
dan BA. Mobilisasi)
2. Kelaikan Peralatan
3. Hasil Uji Material
4. Jaminan Keaslian Produk(Technical Utk Produk
Data Sheet) Pabrikan
 5. Hasil Pengujian Pemenuhan
Dokumen Lingkungan
6. Job Mix Design
7. Job Mix Formula
8. BA Trial Mix
9. BA Trial Compaction
10. Request
11. Laporan Harian (beserta backup
volume hotmi/ beton dari
AMP/Batching plan)
12. Laporan Mingguan
13. Laporan Bulanan
14. Backup Quality
15. Backup Quantity
16. Laporan Inspeksi Pemenuhan
Indikator Kinerja Jalan dan Jembatan
(Divisi 10 Spesifikasi Teknik)
17. BA Pencapaian Pemenuhan Layanan
s/d 90 hari
18. Laporan denda/sanksi keterlambatan Apabila ada
pemenuhanan layanan indikator
kinerja
19. BA Penyelesaian Pekerjaan Effektif
20. Sertifikat Bulanan (MC)
21. Ringkasan/rekapitulasi Pembayaran Sejak MC 0
Sertifikat Bulanan (MC) sampai dengan
status terkini
22. Dokumentasi 0%,50%,100%
23. Shopdrawing
24. Gambar Terlaksana (asbulit drawing)
25. Video drone progres pelaksanaan
pekerjaan
26. Kelengkapan Penerimaan Hasil
Pekerjaan ( SK, BA Kunjungan,
Perbaikan )
27. Diagram gitar (stripmap) Penanganan
Rutin
28. Laporan Pengawasan Laporan
pengawasan
Konsultan
Supervisi

PELAKSANA KONSULTAN PENGAWAS PPK

(................................) (................................) (................................)

Catatan : Setiap dokumen yang diperiksa, jika sesuai harus menunjukkan kesesuaian, meliputi waktu, nilai, jika berupa jaminan
(institusi yang menjamin), alamat dan kesesuaian terhadap persyaratan-persyaratan lainnya.

Petunjuk Pengisian Kolom:

- Beri tanda ceklis (√) pada kolom ada atau kolom tidak, sesuai kelengkapan
dokumen
- Kolom keterangan diisi jika diperlukan
 Format 5: Ceklist Dokumen Administrasi Serah Terima Akhir

No. DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

Surat usulan FHO dari Penyedia

1. Jasa Konstruksi tentang masa
pemeliharaan sudah 100%

Jadwal Pemeriksaan FHO yang

2.
dibuat oleh Kasatker/PPK

3. Berita Acara PHO

Buku Panduan Operasional dan

4.
Pemeliharaan

Surat Jaminan / Garansi Produk

5.
(Certificate Of Origin)

6. Sertifikat Laik Fungsi

Petunjuk Pengisian Kolom:

- Beri tanda ceklis (√) pada kolom ada atau kolom tidak, sesuai kelengkapan
dokumen
- Kolom keterangan diisi jika diperlukan
 Format 6: Contoh Ceklist Hasil Uji Mutu

DOKUMEN HASIL UJI

No. ADA TIDAK KETERANGAN
MUTU

1. Soil test

2. Kalendering Pancang

3. Tes beban (PDA Test)

Tes beban tekan, tarik dan

4. lateral (Loading Test)

5. Tes mutu beton

6. Tes tarik dan tekuk besi

7. Commisioning Test

Petunjuk Pengisian Kolom:

- Beri tanda ceklis (√) pada kolom ada atau kolom tidak, sesuai kelengkapan
dokumen
- Kolom keterangan diisi jika idiperlukan
 Format 7: Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak

(kop surat perusahaan)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PEMBANGUNAN/PRESERVASI JALAN DAN JEMBATAN
.......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………..………………………………………………
Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak .................…………………..
Berdasarkan Akta Notaris ………..……………………………......
Nomor : ……………………………………………….……………..
Tanggal : ……………………………………………….……………..
Bertindak untuk dan atas nama PT/ CV ...……………………….
Alamat Kantor : …….………………………………………………………….………………
Paket Pekerjaan : ............................................................................................
Lokasi : ............................................................................................
Nomor Kontrak : ............................................................................................
Nilai Kontrak : ............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas seluruh pekerjaan Pembangunan/Preservasi
Jalan dan Jembatan sesuai dengan ketentuan dalam kontrak kerja.
2. Bertanggung jawab penuh atas keseluruhan hasil uji pemeriksaan
Pembangunan/preservasi jalan dan jembatan yang telah dilakukan
(dokumen hasil uji terlampir).
3. Bertanggung jawab penuh atas jaminan/garansi produk yang dipergunakan
dalam Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan sesuai dengan ketentuan
dalam kontrak kerja (dokumen surat jaminan/garansi produk terlampir).

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ..................20..........
Penyedia Jasa Konstruksi
PT/ CV …………………….
Direktur/Penandatangan
Kontrak

(materai 6000 dan cap

perusahaan)

(…………………………………….)
 Format 8: Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SERAH TERIMA PERTAMA

Nomor : ………………………………………..

Pada hari ini ............, tanggal .................., bulan .................., tahun

……………………… (...-...-......), bertempat di ............ telah dilaksanakan
pemeriksaan pekerjaan sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan : .......................................................

2. Lokasi : .......................................................
3. Penyedia Jasa Konstruksi/Penyedia : .......................................................
Jasa Konsultansi

4. Surat Perjanjian Kerja : Nomor ...........................................

Tanggal ..........................................
5. Nilai Kontrak Awal : .....................................................
6. Surat Perintah Mulai Kerja : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
7. Addendum ke-1 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
8. Addendum ke-2 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
9. (dan seterusnya) : .......................................................

Adapun hal-hal yang dibahas antara lain:

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan oleh:
1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konstruksi PT. .................................
3. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konsultansi PT. ...............................

b. Dasar :
1. Surat General Superitended PT. ................................. (Penyedia Jasa
Konstruksi) Nomor .............................. tanggal ........................ perihal
Permohonan Lokasi PHO.
2. Kontrak Paket ..................................... Nomor : ..............................
Tanggal ..................... (tahun anggaran), Addendum ke-1 tanggal
..................... (tahun anggaran), Addendum ke-2 tanggal ...................
(tahun anggaran), (dan seterusnya).
 3. Hasil Presentasi Penyedia Jasa Konstruksi PT................................. dalam
rangka Serah Terima Pertama.

4. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

1. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
2. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
3. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
4. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
5. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).

c. Materi yang dibahas dan diperiksa:

1. Pemeriksaan administrasi melalui pengecekan dokumen pendukung
pelaksanaan pekerjaan Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan
(terlampir)
2. Pemeriksaan teknis melalui:
a. pengecekan dokumen hasil uji mutu bangunan (terlampir)
b. pengecekan secara visual di lapangan (terlampir)
c. pengecekan volume pekerjaan (terlampir)
3. Ceklis Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Pertama (terlampir)

d. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penilaian penyelesaian pekerjaan antara
PPK, Penyedia Jasa Konstruksi PT. .........................., Penyedia Jasa
Konsultansi PT. ...................,disepakati hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa hasil pemeriksaan penyelesaian pekerjaan Paket.............................
yang dilaksanakan oleh Penyedia Jasa Konstruksi PT. .................................
telah selesai 100% dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tertuang di
dalam Kontrak Kerja.
2. Bahwa untuk seluruh pekerjaan Paket............................. dinyatakan
sesuai/tidak sesuai* dengan kontrak kerja untuk selanjutnya dapat/tidak
dapat* dilakukan Serah Terima Pertama.
(*coret yang tidak perlu)
(apabila dinyatakan sesuai dengan kontrak kerja dan dapat dilakukan serah
terima pertama, maka dilanjutkan dengan angka 3, 4, dan 5)
(apabila dinyatakan tidak sesuai dengan kontrak kerja maka dilanjutkan
dengan angka 6)
3. Dalam jangka waktu pemeliharaan pekerjaan selama .......................... hari
kalender terhitung sejak tanggal Serah Terima Pertama (PHO), Penyedia Jasa
Konstruksi PT. ................................. bertanggung jawab untuk memperbaiki
dengan biaya sendiri segala perbaikan kerusakan maupun penyempurnaan
kekurangan serta terhadap cacat tersembunyi lainnya yang mungkin
timbul/terjadi.
4. PPK melakukan pemantauan terhadap kekurangan dan kerusakan yang
terjadi pada masa pemeliharaan.
5. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................. harus menyerahkan
kelengkapan dokumen pendukung pelaksanaan pekerjaan
Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan kepada PPK.
6. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................ akan memperbaiki
dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan sebagaimana hasil dan ceklis
pemeriksaan selambat-lambatnya tanggal .........................

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konsultansi PT. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konstruksi PT. ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

(*) Coret yang tidak perlu

 -40-

Format 9: Daftar Pemeriksaan Visual

HASIL PEMERIKSAAN
FOTO / URAIAN PEKERJAAN
NO (SESUAI DENGAN BOQ DAN PERLU MEMENUHI KETERANGAN
GAMBAR
ADDENDUMNYA) PERBAIKAN KUALITAS
 -41-

Petunjuk Pengisian Kolom Hasil Pemeriksaan:

- Beri tanda ceklis (√) pada kolom hasil pemeriksaan sesuai kondisi perlu perbaikan atau memenuhi kualitas.
- Beri peniliaian pada baris penilaian terhadap hasil pemeriksaan, dengan skala sebagai berikut:
Nilai 9-10 untuk hasil pekerjaan sangat baik
Nilai 7-8 untuk hasil pekerjaan baik
Nilai 6, untuk hasil pekerjaan cukup
Nilai 0-5, untuk hasil pekerjaan kurang
- Kolom keterengan diisi jika diperlukan
 Format 10: Daftar Pemeriksaan Volume Pekerjaan

No URAIAN SATUAN VOLUME KETERANGAN

PEKERJAAN Rencana Realisasi
(sesuai dengan BOQ
beserta
Addendumnya)

Petunjuk Pengisian Kolom

- Kolom satuan untuk mengisi satuan pekerjaan
- Kolom rencana untuk mengisi rencana volume pekerjaan
- Kolom realisasi untuk mengisi realisasi volume pekerjaan
- Kolom keterangan diisi jika diperlukan
 Format 11: Surat Pernyataan Kesanggupan

(kop surat perusahaan)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………..………………………………………………
Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak .................……………………
Berdasarkan Akta Notaris ……………..……..……………………....
Nomor : ………..…………………………………….……………....
Tanggal : ……………………………………………….……………..
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ...……………………….
Alamat Kantor : ………………………………………………………………….…………….
Paket Pekerjaan : ............................................................................................
Lokasi : ............................................................................................
Nomor kontrak : ............................................................................................
Nilai Kontrak : ............................................................................................

Bahwa berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama/Akhir (*)

nomor ....................... tanggal .............................., dengan ini menyatakan
kesanggupan untuk:
1. Memperbaiki dan melengkapi pekerjaan pembangunan/preservasi jalan dan
jembatan belum sesuai dengan kontrak kerja, sebagaimana pemeriksaan dalam
rangka serah terima pertama/akhir (*).
2. Perbaikan hasil pekerjaan pembangunan/preservasi jalan dan jembatan
diselesaikan paling lambat tanggal …………………………...
3. Menjaga kualitas hasil pekerjaan sesuai kontrak kerja.
4. Menerima sanksi atas keterlambatan dan ketidaksesuaian perbaikan hasil
pekerjaan Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
....................., ............ ........
Penyedia Jasa Konstruksi
PT/CV …………………….
Direktur/Penandatangan Kontrak

(materai 6000 dan cap perusahaan)

(……………………………………….)

(*) Coret yang tidak perlu

 Format 12: Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perbaikan
Serah Terima Pertama/Akhir

KOP SURAT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PERBAIKAN

SERAH TERIMA PERTAMA/AKHIR*

Nomor : ………………………………………..

Pada hari ini …………………………, tanggal …………………………, bulan

…………………………, tahun ……………………….. (...-...-.......), bertempat di..........,
telah dilaksanakan pemeriksaan dan penilaian perbaikan pekerjaan
sebagai berikut :

1. Pekerjaan : Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan

..................................................
........................................................................
2. Lokasi : ..........................................................................
3. Penyedia Jasa Konstruksi : .........................................................................
4. Alamat : ..........................................................................
5. Surat Perjanjian kerja : Nomor : ......................................................
Tanggal ........................ (tahun anggaran)
6. Nilai Kontrak Awal : Rp. ................................................,-
7. Surat Perintah Mulai Kerja : Nomor : ..........................................................
Tanggal .......................... (tahun anggaran)
8. Addendum ke-1
Tanggal : Tanggal ....................... (tahun anggaran)
Nilai Addendum-1 : Rp. ..................................................................
9. Addendum ke-2
Tanggal : Tanggal ....................... (tahun anggaran)
Nilai Addendum-2 : Rp. ..................................................................

10. (dan seterusnya)................

Adapun hal-hal yang dibahas antara lain:

a. Pemeriksaan dan penilaian mutu pekerjaan dilakukan oleh:
1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konstruksi PT. .................................
3. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konsultansi PT. ...............................

b. Dasar :
Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama (PHO) nomor .......................
tanggal .....................................

c. Materi yang dibahas dan diperiksa :

Ceklis Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Pertama/Akhir* (terlampir)
d. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penilaian penyelesaian pekerjaan antara
PPK, Penyedia Jasa Konstruksi PT. .........................., Penyedia Jasa
Konsultansi PT. ...................,disepakati kesimpulan sebagai berikut:
1. Bahwa hasil pemeriksaan dan penilaian perbaikan pekerjaan
Paket............................. (Pembangunan/Preservasi Jalan dan
Jembatan.............) yang dilaksanakan oleh Penyedia Jasa Konstruksi PT.
................................. telah diselesaikan sesuai dengan ketentuan yang
tertuang di dalam Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima
Pertama/Akhir*.
2. Bahwa untuk seluruh pekerjaan Paket.............................dapat
dilakukan Serah Terima Pertama/Akhir*.
3. Dalam jangka waktu pemeliharaan pekerjaan selama .......................... hari
kalender terhitung sejak tanggal Serah Terima Pertama/Akhir*, Penyedia
Jasa Konstruksi PT. ................................. bertanggung jawab untuk
memperbaiki dengan biaya sendiri segala perbaikan kerusakan maupun
penyempurnaan kekurangan serta terhadap cacat tersembunyi lainnya
yang mungkin timbul/terjadi.
4. PPK melakukan pemeriksaan kembali kekurangan dan kerusakan yang
mungkin timbul pada masa pemeliharaan.
5. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................. harus menyerahkan
kelengkapan dokumen pendukung pelaksanaan pekerjaan
Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan kepada PPK.

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Perbaikan Serah Terima Pertama/Akhir* ini

dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konsultansi PT. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konstruksi PT. ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

(*) Coret yang tidak perlu

 Format 13 : Ceklis Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Pertama/Akhir

No URAIAN SATUAN VOLUME KONDISI KETERANGAN

PEKERJAAN PEKERJAAN
(Sesuai dengan Baik Kurang
BOQ beserta
Addendumnya)

Petunjuk Pengisian Kolom

- Kolom satuan untuk mengisi satuan pekerjaan
- Kolom volume untuk mengisi volume pekerjaan
- Kolom kondisi pekerjaan diisikan dengan tanda ceklis (√) pada kolom baik jika
kualitas pekerjaan baik, dan diisikan dengan tanda ceklis (√) pada kolom kurang
jika kualitas pekerjaan kurang
- Kolom keterangan diisi jika diperlukan.
 Format 13: Berita Acara Serah Terima Pertama

KOP SURAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA

NOMOR : ………………………………….

Pada hari ini …………………………, tanggal …………………………, bulan

…………………………, tahun ……………………….. (...-...-.......), bertempat di..........
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ..................................................……………………..……………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .................................................
berdasarkan Surat Keputusan ………………..…..…..………....
Nomor : …...………………………
Tanggal: .................................
Alamat Kantor : ………………………………………………………….………………....
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : ..............................……..…………………………………………….

Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak
berdasarkan Akta Notaris ……………………………
Nomor : ….………………
Tanggal : ….………………
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ……………………………..
Alamat Kantor : ....………………………………………………………….………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor ……..……………. tanggal ……..…………….
2. Surat Perjanjian Kerja Nomor ……..……………..... tanggal ……..…………….
3. Addendum Surat Perjanjian Perjanjian Kerja Nomor ………. tanggal ….....
4. Laporan pelaksanaan pekerjaan Nomor ….....…. tanggal …………………….
5. Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Pertama Nomor.......... tanggal ............
6. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perbaikan Serah Terima Pertama
Nomor................ tanggal.............................(*)

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU seluruh hasil pekerjaan jasa
konstruksi untuk :
a. Pekerjaan : .............................................................................................
b. Lokasi : .............................................................................................
c. Penerima : .............................................................................................
Bantuan
d. Daftar Isian : .............................................................................................
 Pelaksanaan
Anggaran
Nomor : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................

Pasal 2

Penyerahan sebagaimana yang dimaksud pasal 1 diatas termasuk meliputi (sesuai

surat perjanjian kerja):
1. …………………………………..……………. Sepanjang.................
2. Dan seterusnya

Pasal 3

Sebagai kelengkapan berita acara serah terima pertama ini dilampirkan dokumen
administrasi yang terdiri dari:
1. As Built Drawing
2. Dan lainnya sesuai ketentuan dalam kontrak

Pasal 4

Berdasarkan surat perjanjian kerja, PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas
segala kerusakan dan cacat tersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu
…………….. (………………..) hari kalender atau terhitung sejak tanggal …………….
sampai dengan tanggal …………………

Demikian berita acara serah terima pertama ini dibuat dan ditandatangani di
………………… pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 2
(dua) asli, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Penyedia PIHAK KESATU Pejabat

Jasa Konstruksi PT/CV Pembuat Komitmen
……………………. ……………………….
Direktur/Penandatangan Kontrak

(……………………………………….) (……………………………………….)

(*) jika diperlukan perbaikan

 Format 14: Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Akhir

KOP SURAT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SERAH TERIMA AKHIR

Nomor : ………………………………………..

Pada hari ini ............, tanggal .................., bulan .................., tahun

……………………… (...-...-......), bertempat di ............ telah dilaksanakan
pemeriksaan dan penilaian mutu pekerjaan sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan : .......................................................

2. Lokasi : .......................................................
3. Penyedia Jasa Konstruksi/Penyedia : .......................................................
Jasa Konsultansi

4. Surat Perjanjian Kerja : Nomor ...........................................

Tanggal ..........................................
5. Nilai Kontrak Awal : .....................................................
6. Surat Perintah Mulai Kerja : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
7. Addendum ke-1 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
8. Addendum ke-2 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
9. (dan seterusnya) : .......................................................

Adapun hal-hal yang dibahas antara lain:

a. Pemeriksaan dan penilaian mutu pekerjaan dilakukan oleh:
1. Pejabat Pembuat Komitmen
2. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konstruksi PT. ..................................
3. Direktur/Wakil dari Penyedia Jasa Konsultansi PT. ................................

b. Dasar :
1. Surat General Superintended PT. ................................. (Penyedia Jasa
Konstruksi)
Nomor .............................. tanggal ........................ perihal Permohonan
Lokasi FHO.
2. Kontrak Paket ..................................... Nomor : .............................. Tanggal
..................... (tahun anggaran), Addendum ke-1 tanggal .....................
(tahun anggaran), Addendum ke-2 tanggal ................... (tahun anggaran), (dan
seterusnya).
3. Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO) Nomor ............Tanggal.................
4. Hasil Presentasi Penyedia Jasa Konstruksi PT................................. dalam
rangka Serah Terima Akhir.
5. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
1. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
2. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).
 3. Nomor .......................... tanggal ...................... (tahun anggaran) (lokasi).

c. Materi yang dibahas dan diperiksa:

1. Pemeriksaan administrasi melalui pengecekan dokumen pendukung
pelaksanaan pekerjaan Pembangunan/Preservasi Jalan dan
Jembatan (terlampir)
2. Pemeriksaan teknis melalui pengecekan secara visual di lapangan (terlampir)
3. Ceklis Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Akhir (terlampir)

d. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penilaian penyelesaian pekerjaan antara
PPK, Penyedia Jasa Konstruksi PT. .........................., Penyedia Jasa
Konsultansi PT. ...................disepakati kesimpulan sebagai berikut:
1. Bahwa hasil pemeriksaan penyelesaian pekerjaan Paket.............................
yang dilaksanakan oleh Penyedia Jasa Konstruksi PT. .................................
telah selesai 100% dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tertuang di
dalam Kontrak Kerja.
2. Bahwa untuk seluruh pekerjaan Paket............................. dinyatakan
sesuai/tidak sesuai* dengan kontrak kerja untuk selanjutnya dapat/tidak
dapat* dilakukan Serah Terima Akhir.
(*coret yang tidak perlu)
(apabila dinyatakan sesuai dengan kontrak kerja dan dapat dilakukan serah
terima akhir maka dilanjutkan dengan angka 3)
(apabila dinyatakan tidak sesuai dengan kontrak kerja maka dilanjutkan
dengan angka 4)
3. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................. harus menyerahkan
kelengkapan dokumen pendukung pelaksanaan pekerjaan
Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan kepada PPK.
4. Penyedia Jasa Konstruksi PT. ................................ akan memperbaiki
dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan sebagaimana hasil dan ceklis
pemeriksaan selambat-lambatnya tanggal .........................

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Akhir ini dibuat untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

No Nama Jabatan Tanda Tangan
1.

Penyedia Jasa Konsultansi PT. ....................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

Penyedia Jasa Konstruksi PT. ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.
 -75-

Instansi Teknis Pemerintah Daerah ...........

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

Penerima Bantuan Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan ......................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

(*) Coret yang tidak perlu

 Format 15: Berita Acara Serah Terima Akhir

KOP SURAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR

NOMOR : …………………………….

Pada hari ini …………………………, tanggal …………………………, bulan

…………………………, tahun ……………………….. (...-...-.......), bertempat di..........
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ..................................................……………………..……………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .................................................
berdasarkan Surat Keputusan ………………..…..…..………....
Nomor : …...………………………
Tanggal: .................................
Alamat Kantor : ………………………………………………………….………………....
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : ..............................……..…………………………………………….

Jabatan : Direktur/Penandatangan Kontrak
berdasarkan Akta Notaris ……………………………
Nomor : ….………………
Tanggal : ….………………
Bertindak untuk dan atas nama PT/CV ……………………………..
Alamat Kantor : ....………………………………………………………….………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor……..……………. tanggal ……..…………….
2. Surat Perjanjian Kerja Nomor……..……………..... tanggal ……..…………….
3. Addendum Surat Perjanjian Perjanjian Kerja Nomor………. tanggal …......
4. Laporan pekerjaan pelaksanaan Nomor……..……………. tanggal ……..………
5. Berita Acara Serah Terima Pertama Nomor……………. tanggal ……..……......….
6. Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Akhir Nomor.........tanggal ................
7. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Perbaikan Serah Terima Akhir Nomor
................. Tanggal......................................(*)

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Akhir dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU seluruh hasil pekerjaan jasa
konstruksi untuk :
a. Pekerjaan : .............................................................................................
b. Lokasi : .............................................................................................
c. Penerima : .............................................................................................
Bantuan
d. Daftar Isian : .............................................................................................
 Pelaksanaan
Anggaran
Nomor : .............................................................................................
Tanggal : .............................................................................................

Pasal 2

1. PIHAK KESATU telah menerima segala perbaikan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA selama masa pemeliharaan terhitung sejak tanggal ………………………..
sampai dengan tanggal …………………………..
2. PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas cacat-cacat tersembunyi selama
…….. (……..) tahun, terhitung sejak tanggal serah terima akhir, sesuai Surat
Perjanjian Kerja Nomor …………………… tanggal ……………………

Pasal 3

Sebagai kelengkapan berita acara serah terima akhir dilampirkan dokumen

administrasi yang terdiri dari:
1. Dokumen kelengkapan administrasi pembayaran
2. As Built Drawing
3. Buku Panduan Operasional dan Pemeliharaan
4. Surat Jaminan/Garansi Produk
5. .....................dan seterusnya

Demikian berita acara serah terima akhir ini dibuat dan ditandatangani di
………………… pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 2
(dua) asli, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA Penyedia PIHAK KESATU Pejabat

Jasa Konstruksi PT/CV Pembuat Komitmen
……………………. ……………………….
Direktur/Penandatangan Kontrak

(……………………………………….) (……………………………………….)

(*) jika diperlukan perbaikan

 Format 16: Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi Hasil Pekerjaan
Pembangunan/Preservasi
Jalan dan Jembatan

KOP SURAT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

HASIL PEKERJAAN PEMBANGUNAN/PRESERVASI JALAN DAN
JEMBATAN
Nomor: …......……...………………..

Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun ………… (...-...-....),
bertempat di ..........., Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP/PPHP)*
Rumah Susun, Satuan Kerja ……………………………………………… yang ditujuk
atau dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan
Kerja………………………., nomor …………………… tanggal ………….., telah
melaksanakan pemeriksaan kelengkapan administrasi hasil pekerjaan
Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan untuk:

1. Paket Pekerjaan : .......................................................

2. Lokasi : .......................................................
3. Penyedia Jasa Konstruksi/Penyedia : .......................................................
Jasa Konsultansi/Penyedia Barang*

4. Surat Perjanjian Kerja : Nomor ...........................................

Tanggal ..........................................
5. Nilai Kontrak Awal : .....................................................
6. Surat Perintah Mulai Kerja : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
7. Addendum ke-1 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
8. Addendum ke-2 : Nomor ...........................................
Tanggal ..........................................
Nilai ...............................................
9. (dan seterusnya) : .......................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan administrasi hasil pekerjaan

Pembangunan/Preservasi Jalan dan Jembatan, disepakati hal-hal sebagai berikut :

1. Kelengkapan administrasi hasil pekerjaan Pembangunan/Preservasi Jalan dan

Jembatan telah MEMENUHI/TIDAK MEMENUHI* sebagaimana ceklist
pemeriksaan terlampir.
2. Dalam hal kelengkapan administrasi tidak memenuhi maka diselesaikan
paling lambat tanggal .................
3. .......................................(apabila ada catatan lainnya)
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PjPHP)*

NO NAMA NIP TANDA TANGAN

PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP)*

JABATAN DALAM
NO NAMA PANITIA TANDA TANGAN

1. Ketua

2. Sekretaris

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

(*) Coret yang tidak perlu

 CEKLIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN/PRESERVASI JALAN DAN JEMBATAN

RINCIAN
NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN
DOKUMEN

Dokumen
1 program/
penganggaran

Surat penetapan
2
PPK

Dokumen
3 Perencanaan
Pengadaan

Dokumen Rencana
Umum Pengadaan
(RUP)/Sistem
4 Informasi Rencana
Umum Pengadaan
(SIRUP)

Dokumen
5 persiapan
pengadaan

Dokumen
6 Pemilihan
Penyedia

Dokumen Kontrak
dan perubahannya
7
serta
pengendaliannya

Dokumen serah
8 terima hasil
pekerjaan

Petunjuk Pengisian Kolom:

- Pada kolom rincian dokumen diisi dengan dokumen yang tersedia
- Beri tanda ceklis (√) pada kolom ada atau kolom tidak, sesuai kelengkapan
dokumen
- Kolom keterangan diisi jika diperluka