FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zakaria, ST
No. Identitas : KTP No. 1904041501950002
Alamat : Desa Puput Rt. 07 Rw. 02 Kec. Simpangkatis – Bangka Tengah
Telepon / Fax : -
E – Mail : zakaria.umy@gmail.com

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;

2. Saya bukan sebagai pegawai Kementrarian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai
Kementrarian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan negara ditulis sebagai
berikut : “Saya merupakan pegawai Kementrarian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar
tanggungan negara”];

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usaha saya sedang dihentikan;
6. Data-data saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama : Zakaria, ST
2. Pekerjaan : Konsultan Perencana
3. Alamat Rumah : Desa Puput Rt. 07 Rw. 02 Kec. Simpangkatis – Bangka Tengah
4. No. Handphone : 0853-6676-2692
5. No. Fax. : -
6. Email : Zakaria.umy@gmail.com

B. Sertifikat Keahlian / melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)

1. Ahli Teknik Bangunan Gedung Muda

No.Reg : 1.2.201.3.148.04.1889081
C. Ijin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

No. Surat Ijin Usaha : Tanggal :

Masa berlaku ijin usaha :
Instansi pemberi ijin :

D. Data Keuangan

Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 81.531.387.9-315.000

b. Bukti Laporan SPT Tahunan : No.23 879 306 411191 810 5221

: Tanggal 10/03/2019

c. Bukti Laporan Bulanan 3 Bulan : No.- Tanggal,-

Terakhir) : No.(tidak ada nomor) Tanggal,-

1)PPh Pasal 21 : No.(tidak ada nomor) Tanggal,-

2)PPh Pasal 23 : No.(tidak ada nomor) Tanggal,-

: No.- Tanggal,-
: No.- Tanggal,-

3)PPh Pasal 25/Pasal 29

4)PPN

[Surat Keterangan Fiskal (sebagai Pengganti

huruf b dan c)]
 E. Data Pengalaman dan Kualifikasi

Tingkat Keahlian/ Pengalaman Tahun Sertifikat/

Kemampuan
No. Nama TTL Pendidikan Spesialisasi Kerja (Tahun) Ijasah

1 2 3 4 5 6 7
Manajerial 8

1. Zakaria, ST 15 Januari 1995 S-1 Teknik Sipil 3 Baik 2016

g

@
2

F. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Jenis
Bukti Milik
Fasilitas/Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan tipe Tahun Kondisi Lokasi
/Sewa- Beli/Sewa
No. / Perlengkapan Pembuatan (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Laptop 1 Unit Asus 2017 100% Puput Milik Sendiri

AMD A8
g
2. Printer 1 Buah A3 Canon iX4000 2015 100% Pangkalpinang Milik Sendiri

3. Kamera Digital 1 Buah 1 GB Nikon 2015 100% Puput Milik Sendiri

 G. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat
Nama Bidang/Sub Bidang Lokasi Pembuat Komitmen Kontrak Progress Terakhir
Pekerjaan Pekerjaan
Prestasi
No. Kontrak
Nama Alamat/Telp No / Tanggal Nilai Kerja (%)
( Rencana ) %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Pangkalpinang, 13 Agustus 2019

dto.

Zakaria, ST