SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zakaria
Tempat & Tanggal Lahir : Pangkalpinang, 15 Januari 1995
Pekerjaan : Pendamping Desa
Alamat : Desa Puput Rt.09 Rw.02 Kec. Simpangkatis
Instansi : Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi
Nomor Rekening Bank Mandiri : 1690002821343

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk Cabang Pangkalpinang untuk
melakukan pendebetan dari rekening Saya untuk pembayaran :

Nama Mitra : BPJS KETENAGAKERJAAN

Nama Keanggotaan : Zakaria
No Keanggotaan : 17053944520
Tanggal Pendebetan : 05 s/d 10 setiap bulannya

Demikian kami sampaikan, dan saya membebaskan pihak Bank Mandiri dan karyawannya dari segala
tuntutan hukum dan finansial yang timbul atas Surat Kuasa Pendebetan Rekening ini, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Simpangkatis, 31 Maret 2022

Pemohon

Zakaria