FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMA Negeri 2 Sungaiselan
NPSN :

Nama Bangunan : Bangunan Lab. Kimia

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Keretak, Kec. Sungai Selan, Kabupaten Bangka Tengah

Kabupaten/Kota : Bangka Tengah Provinsi : Bangka Belitung

Koordinat : 2°18'52.2"S 106°01'53.4"E

Luas Bangunan : 150 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan Err:504 Err:504

2 STRUKTUR Kolom unit 27.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0.00 35% 0.14 0.00 40% 0.32 0.00 46.00% Rusak Berat

4 PLAFOND % 0.00 40% 0.16 0.00 0.00 0.00 1.28%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 24 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 3 3.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.20%
Kusen unit 11 11.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 40% 0.16 0.00 0.00 0.00 1.60%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya Err:504
instalasi baru

estimasi Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, Err:504
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 54 20.00 0.07 0.00 0.00 0.00 0.00 0.11%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 40% 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.32%
Finishing Dinding % 80% 0.16 0.00 0.00 0.00 0.00 1.12%
Finishing Kusen/Pintu unit 14 14.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

Err:504 Err:504

Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Terdapat kerusakan pada rangka atap. Berat : > 45%
Terdapat kerusakan pada plafond akibat adanya kerusakan pada atap.
12m 3m Dan juga terdapat kerusakan pada komponen dinding (kusen pintu dan TIM SURVEI :
jendela), lantai (penutup lantai), instalasi listrik, instalasi air, limbah
drainase dan pada finishing bangunan. Petugas Survey

(ANNAS AMRULLAH)

Lab. Kimia R. Persiapan 8m MENYETUJUI

Dinas Dinas Kebudayaan
Pendidikan ProvinsiPendidikan
Kepulauan
Kab/Kota/Provinsi
Bangka Belitung

ERVAWI,S.Pd M.Pd MM
Selasar Depan 2m
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
15m

JANTANI ALI, S.T.

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMA Negeri 2 Sungaiselan
NPSN :

Nama Bangunan : Bangunan Lab. Bahasa

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Keretak, Kec. Sungai Selan, Kabupaten Bangka Tengah

Kabupaten/Kota : Bangka Tengah Provinsi : Bangka Belitung

Koordinat : 2°18'52.2"S 106°01'53.4"E

Luas Bangunan : 150 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan Err:504 Err:504

2 STRUKTUR Kolom unit 27.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 10.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0.00 35% 0.14 0.00 40% 0.32 0.00 46.00% Rusak Berat

4 PLAFOND % 0.00 40% 0.16 0.00 0.00 0.00 1.28%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 24 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 3 3.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.20%
Kusen unit 11 11.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 40% 0.16 0.00 0.00 0.00 1.60%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya Err:504
instalasi baru

estimasi Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, Err:504
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 54 20.00 0.07 0.00 0.00 0.00 0.00 0.11%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 40% 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.32%
Finishing Dinding % 80% 0.16 0.00 0.00 0.00 0.00 1.12%
Finishing Kusen/Pintu unit 14 14.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

Err:504 Err:504

Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Terdapat kerusakan pada rangka atap. Berat : > 45%
Terdapat kerusakan pada plafond akibat adanya kerusakan pada atap.
12m 3m Dan juga terdapat kerusakan pada komponen dinding (kusen pintu dan TIM SURVEI :
jendela), lantai (penutup lantai), instalasi listrik, instalasi air, limbah
drainase dan pada finishing bangunan. Petugas Survey

(ANNAS AMRULLAH)

Lab. Bahasa R. Persiapan 8m MENYETUJUI

Dinas Dinas Kebudayaan
Pendidikan ProvinsiPendidikan
Kepulauan
Kab/Kota/Provinsi
Bangka Belitung

ERVAWI,S.Pd M.Pd MM
Selasar Depan 2m
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
15m

JANTANI ALI, S.T.

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung