:
Nama Sekolah SDN 23 SUNGAI PINYUH
NPSN : 30100730
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
2 STRUKTUR Kolom unit 9.00 0.00 0.00 0.00 1.00 0.09 0.00 9%
Balok unit 9.00 0.00 0.00 0.00 1.00 0.09 0.00 9% 28% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Pelat unit 8.00 0.00 0.00 0.00 1.00 0.10 0.00 10%
3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 5% 0.04 0.00 4.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 20% 0.16 0.00 16.00% 16% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 2 0.00 0.00 0.00 1.25 0.50 0.00 0.63%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 1.00 0.40 0.00 0.40%
Kusen unit 8 0.00 0.00 0.00 1.50 0.15 0.00 0.23%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 5% 0.04 0.00 0.40%
TIM SURVEI :
USULAN PEMBANGUNAN RUANG UKS BESERTA PERABOTNYA Petugas Survey
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)