:
Nama Sekolah SDN 001 Merdeka
NPSN : 20245231
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
PHOTO KONDISI BANGUNAN SEKOLAH YANG RUSAK
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)