PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 1 TEGALLALANG
Jl. Wayang Lunga Tegallalang Telp: 0361980982, Fax:0361980982
Website: http: //www.sman1tegallalang.sch.id  E-mail: tasmania@yahoo.com
NPSN : 50102094  NSS : 301220506001 Crd : -8.451856,115.280671 –8 o27’06.5”S115o16’49.8”E

BERITA ACARA PELAKSANAAN PENILAIAN

Pada hari ini ................................. tanggal ............. bulan ……….. tahun ………….
a. Telah diselenggarakan Penilaian dari pukul . . . . wita sampai dengan pukul . . . . Wita
Pada Sekolah : SMA Negeri 1 Tegallalang
Kelas : ..................................................................
Jumlah Peserta Seharusnya : .................................................................. orang
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : .................................................................. orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : .................................................................. orang

b. Telah dibuka Sampul Soal Penilaian dengan mata pelajaran ...................... dengan disaksikan
oleh para peserta yang berisi Lembar Soal sebanyak ................. eksemplar, Lembar Jawaban
sebanyak ...................... eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara sebanyak ...................
eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ..................... eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah : ( wajib disisi sesuai petunjuk di bawah)***
Kekurangan perangkat soal : ...............................................................................
Nomor peserta yang tidak hadir : ……………………….................................................
Nomor peserta yang menyontek/bekerjasama : .....................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda Tangan : 1. Tanda Tangan :
2. N a m a : 2. N a m a :
3. N I P : 3. N I P :

Keterangan :
) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.
) Catatan Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut:
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima;
2) Ketidasesuaian jumlah siswa yang hadir (alas an ketidak hadiran);
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, catatan siswa yang menyontek, kerjasama dan
kejadian penting lainnya.