LEMBAR VERIFIKASI PERSYARATAN IJIN MEMIMPIN

BAGI KEPALA SMA/SMK/SLB SWASTA DI JAWA BARAT

Nama SMK : SMKS GLOBAL MULIA

Alamat : Jl. Untung Suropati Desa Mekar Mukti
Kabupaten/Kota : Bekasi
Nama Kepala Sekolah : Drs. Mohammad Kurnia,M.Pd
NIP :-
Status :C

A Guru PNS SMKN B Guru PDK C Guru Tetap D Guru Tidak

Yayasan Tetap
NO URAIAN ADA TIDAK PROSES
1 Memiliki Ijazah S1/D-IV (Fotocopy)
2 SK Kepala Sekolah dari Yayasan Fotocopy)
3 SK Sebagai GTY Fotocopy)
4 Surat dari yang bersangkutan bukan Pegawai
Negeri
5 Foto Copy KBM (Jadwal KBM)

6 Fotocopy KTP (Usia Maks 58)

7 SK mengajar pertama kali/ SK penganggkatan guru

pertama kali di SMA/SMK dan SLB (pengalaman
min 5 Th)
8 Surat keterangan dari yang bersangkutan bukan
pengurus yayasan (SK Yayasan dari
Kemenhukam) Fotocopy
9 Ijin Operasional Fotocopy)

10 Surat Pernyataan akan patuh dan mengikuti

peraturan perundang – undangan yang dikeluarkan
pemerintah pusat maupun daerah (bermaterai
6000)
11 Pas Foto Ukuran 4 X 6 = 4 lembar (latar belakang)

12 Surat Rekomendasi Pengawas Pembina dibuat

rangkap 2 dimasukan dalam Map Snelhekter
depan transparan (SMK Warna Kuning/SMA
Warna Biru)
13 Surat pengantar dari Ketua Yayasan

14 Surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala

Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat,
ditembuskan ke Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Barat.

Beri tanda (V) pada kolom verifikasi bila dokumen ada

CATATAN VERIFIKATUR :
Bekasi,....................................
Petugas Verifikator

KESIMPULAN :
...................................................