PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 10 CAKRANEGARA
Jalan Panca Usaha No. 23 Cakranegara, Telp. (0370) 7502786
Email sdn10cakra@gmail.com. Website: www.sdn10cakra.com

PEMANTAUAN PELAKSANAAN PENILAIAN AKHIR SEMESTER GANJIL

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Nama Sekolah : SD Negeri 10 Cakranegara

2. Status Sekolah : Negeri
3. Alamat Sekolah : Jalan Panca Usaha No. 23 Cakranegara
4. Hari, Tanggal Supervisi : Senin, 9 Desember 2019
5. Mata Pelajaran : Tema 1
6. Pelaksanaan Jam Ke : Jam 1 (07.30 – 09.30 Wita)
Pukul :
7. Jumlah Peserta PAS :

KELAS JUMLAH PESERTA HADIR TIDAK HADIR KETERANGAN

I
II
III
IV
V
VI
JUMLAH

8. Jumlah Naskah PAS : Cukup / Lebih / Kurang

9. Naskah PAS : Dicetak / Distensil / Di ketik / Di Tulis Tangan
10. Naskah PAS : Jelas / Kurang Jelas / Tidak Jelas
11. Besar Anggaran PAS : Rp…………………… / Siswa
12. Sumber Dana PAS : a. Dari BOS Propinsi : Rp. ……………………
: b. Dari BOS Reguler : Rp. ……………………
: c. Dari Komite Sekolah : Rp. ……………………
13. Kejadian-kejadian Penting :

14. Kesan-kesan :

Cakranegara, 9 Desember 2019

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

H. Husni Tamrin, S.Pd H. Irni, S.Pd

NIP.19731231 199202 1 001 NIP. 19631231 198403 2 230

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KELAS

DALAM MONITORING PELAKSANAAN PAS GANJIL
 TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nama Sekolah : SDN 10 Cakranegara Wilayah Binaan : Gugus V

Alamat Sekolah : Jl. Panca Usaha No.23 Kecamatan : Cakranegara
Hari, Tanggal Supervisi : Senin, 9 Desember 2019 Kabupaten/Kota : Mataram
Mata Pelajaran : Tema 1 Propinsi : NTB

No
KELAS CATATAN KEJADIAN SUMBER
.

Cakranegara, 9 Desember 2019

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

H. Husni Tamrin, S.Pd H. Irni, S.Pd

NIP.19731231 199202 1 001 NIP. 19631231 198403 2 230
PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 10 CAKRANEGARA
 Jalan Panca Usaha No. 23 Cakranegara, Telp. (0370) 7502786
Email sdn10cakra@gmail.com. Website: www.sdn10cakra.com

PEMANTAUAN PELAKSANAAN PENILAIAN AKHIR SEMESTER I

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nama Sekolah : SDN 10 Cakranegara Wilayah Binaan : Gugus V

Alamat Sekolah : Jl. Panca Usaha No.23 Kecamatan : Cakranegara
Hari, Tanggal Supervisi : Senin, 9 Desember 2019 Kabupaten/Kota : Mataram
Mata Pelajaran : Tema 1 Propinsi : NTB

NO KELAS
PESERTA JML Catatan
. I II III IV V VI
1. Peserta yang Terdaftar
2. Peserta yang Hadir
3. Peserta yang Tidak hadir
Jumlah

NO. KOMPONEN JAWABAN NILAI KET.

ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program PAS Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
a. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
b. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
c. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal 10

1. Nilai Rata-rata : X = …………………………
16X5 0
2. Besar Anggaran UAS : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :

5. Saran-Saran :

Cakranegara, 9 Desember 2019

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

H. Husni Tamrin, S.Pd H. Irni, S.Pd

NIP.19731231 199202 1 001 NIP. 19631231 198403 2 230
 KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS SEKOLAH (POKJAWASMAD)
KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis
PEMANTAUAN PELAKSANAAN ULANGAN AKHIR SEMESTER ______
TAHUN PELAJARAN __________ / ________
Nama Sekolah : Wilayah Binaan :
Alamat Sekolah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

KELAS JML
NO
PESERTA I II III IV V VI
.
A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D
1. Peserta
yang
Terdaftar
2. Peserta
yang
Hadir
3. Peserta
yang
Tidak
hadir
Jumlah

JAWABAN NILAI KETERANGAN

NO. KOMPONEN
ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program UAS Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
a. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
b. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
c. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai Rata-rata : X 100 = …………………………
16X5
2. Besar Anggaran UAS : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :
5. Saran-Saran :

Ciamis, ________________________
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,
 ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I
NIP. NIP. 197207021997031002
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KELAS
DALAM MONITORING PELAKSANAAN UAS I
TAHUN PELAJARAN _______ /_______

Nama Sekolah : Wilayah Binaan :

Alamat Sekolah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

No
KELAS CATATAN KEJADIAN SUMBER
.

Ciamis, _______________________
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

 NIP. NIP. 197207021997031002

KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS SEKOLAH (POKJAWASMAD)
KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis

PEMANTAUAN PELAKSANAAN ULANGAN KENAIKAN KELAS (UKK)

TAHUN PELAJARAN ________ / ________
Nama Sekolah : Wilayah Binaan :
Alamat Sekolah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

NO KELAS
PESERTA JML Catatan
. I II III IV V VI
1. Peserta yang Terdaftar
2. Peserta yang Hadir
3. Peserta yang Tidak hadir
Jumlah

NO. KOMPONEN JAWABAN NILAI KET.

ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program UKK Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
d. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
e. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
f. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai Rata-rata : X 100 = …………………………
16X5
2. Besar Anggaran UKK : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :

5. Saran-Saran :

Ciamis, ________________________
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,
 ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I
NIP. NIP. 197207021997031002

KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS SEKOLAH (POKJAWASMAD)
KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis
PEMANTAUAN PELAKSANAAN ULANGAN KENAIKAN KELAS (UKK)
TAHUN PELAJARAN __________ / ________
Nama Sekolah : Wilayah Binaan :
Alamat Sekolah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

KELAS JML
NO
PESERTA I II III IV V VI
.
A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D
1. Peserta
yang
Terdaftar
2. Peserta
yang
Hadir
3. Peserta
yang
Tidak
hadir
Jumlah

JAWABAN NILAI KETERANGAN

NO. KOMPONEN
ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program UKK Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
d. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
e. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
f. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai Rata-rata : X 100 = …………………………
16X5
2. Besar Anggaran UKK : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :
5. Saran-Saran :
 Ciamis, ________________________
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KELAS
DALAM MONITORING PELAKSANAAN UJIAN KENAIKAN KELAS (UKK)
TAHUN PELAJARAN _______ /_______

Nama Sekolah : Wilayah Binaan :

Alamat Sekolah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

No
KELAS CATATAN KEJADIAN SUMBER
.

Ciamis, _______________________
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,
 ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I
NIP. NIP. 197207021997031002

KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS SEKOLAH (POKJAWASMAD)
KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis

PEMANTAUAN PELAKSANAAN TRY OUT (TO)

TAHUN PELAJARAN ________ / ________
Nama Sekolah : Wilayah Binaan :
Alamat Sekolah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

RUANG JUMLAH PESERTA HADIR TIDAK HADIR KETERANGAN

JUMLAH

NO. KOMPONEN JAWABAN NILAI KET.

ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program TO Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
g. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
h. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
i. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai Rata-rata : X 100 = …………………………
16X5
2. Besar Anggaran TO : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :

5. Saran-Saran :
 Ciamis, ________________________
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KELAS

DALAM MONITORING PELAKSANAAN TRY OUT (TO)
TAHUN PELAJARAN _______ /_______

Nama Sekolah : Wilayah Binaan :

Alamat Sekolah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

No
RUANG CATATAN KEJADIAN SUMBER
.

Ciamis, _______________________
 Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002

KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS SEKOLAH (POKJAWASMAD)
KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis

PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN AKHIR SEKOLAH (UAM)

DAN UJIAN AKHIR SEKOLAH BERSTANDAR NASIOANAL(UAMBN)
TAHUN PELAJARAN ________ / ________
Nama Sekolah : Wilayah Binaan :
Alamat Sekolah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

RUANG JUMLAH PESERTA HADIR TIDAK HADIR KETERANGAN

JUMLAH

NO. KOMPONEN JAWABAN NILAI KET.

ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program TO Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
j. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
k. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
l. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai Rata-rata : X 100 = …………………………
16X5
2. Besar Anggaran UAM/BN : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :
5. Saran-Saran :

Ciamis, ________________________
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KELAS
DALAM MONITORING PELAKSANAAN UJIAN AKHIR SEKOLAH (UAM)
DAN UJIAN AKHIR SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (UAMBN)
TAHUN PELAJARAN _______ /_______

Nama Sekolah : Wilayah Binaan :

Alamat Sekolah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

No
RUANG CATATAN KEJADIAN SUMBER
.
 Ciamis, _______________________
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002

KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS SEKOLAH (POKJAWASMAD)
KANTOR KABUPATEN CIAMIS
Alamat : Jalan Siliwangi No 93 Ciamis

PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL (UN)

TAHUN PELAJARAN ________ / ________
Nama Sekolah : Wilayah Binaan :
Alamat Sekolah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

RUANG JUMLAH PESERTA HADIR TIDAK HADIR KETERANGAN

JUMLAH

NO. KOMPONEN JAWABAN NILAI KET.

ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. Program UN Skor :
2. SK Panitia
3. Jadwal Pelaksanaan A=5
4. Tata Tertib Pelaksanaan B=4
5. Kesiapan Naskah C=3
6. Kerahasiaan Naskah D=2
B. PELAKSANAAN E=1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai :
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 - 100
5. Naskah Soal B = 71 - 85
m. Jumlah Naskah Soal C = 56 - 70
n. Jumlah Lembar Jawaban D = 41 - 55
o. Naskah dicetak dengan Jelas E = 1 - 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah Seluruh Soal

1. Nilai Rata-rata : X 100 = …………………………
16X5
2. Besar Anggaran UN : Rp.
3. Sumber Dana : a. Rp.
: b. Rp.
4. Temuan- temuan :
5. Saran-Saran :

Ciamis, ________________________
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KELAS
DALAM MONITORING PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL (UN)
TAHUN PELAJARAN _______ /_______

Nama Sekolah : Wilayah Binaan :

Alamat Sekolah : Kecamatan :
Hari, Tanggal Supervisi : Kabupaten : Ciamis
Mata Pelajaran : Propinsi : Jawa Barat

No
RUANG CATATAN KEJADIAN SUMBER
.
 Ciamis, _______________________
Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

ABDUL HAMID, S.Ag., M.Pd.I

NIP. NIP. 197207021997031002