PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LOMBOK TIMUR
Jalan Prof. M. Yamin No.97 Selong - Kab.Lombok Timur - Telp./Fax: (0376) 21207
Email : dikmen.pk.plk.lotim@gmail.com

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US) SMK

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

I. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : __________________________________________
2. Alamat : __________________________________________
3. Hari/Tanggal Monev : __________________________________________
4. Mata Pelajaran Ujian : __________________________________________

II. DATA PESERTA US

1. Jumlah peserta US seluruhnya :____________orang, terdiri dari :

Peserta US Nomor Peserta

No Program Keahlian
Terdaftar Ikut Tdk Ikut Tidak ikut
1            
2            
3            
4            
5            
6            
  Jumlah          

III. PERTANYAAN/PERNYATAAN

N Alternatif Jawaban
Pertanyaan/Peryataan
o Ya Tidak
A Persiapan US    
1 Memiliki Juknis/POS US    
2 Memiliki Program Kerja, SK Kepanitiaan, Penyusun Soal dan Pengawas
Ujian Sekolah    
3 Memilki Jadwal Mata Pelajaran US    
4 Memiliki Jadwal Pengawas US    
5 Memiliki Dokumen Soal US yang disusun Guru :    
  a. Kisi-kisi soal US    
  b. Naskah Soal US, (pilihan ganda :…………...soal, Essay :…………...soal)    
  c. Pedoman Penskoran    
  d. Memiliki soal Utama dan Susulan    
6 Setiap Peserta memiliki Kartu Peserta Ujian    
7 Tersedia Daftar Hadir Peserta US    
 8 Tersedia Daftar Hadir Pengawas Ruangan    
9 Denah Ruang US sudah ditempel dimasing-masing ruangan    
10 Nomor Pesrta US sudah ditempel dimasing-masing meja    
11 Tersedia Tata Tertib siswa dan Pengaws Ruang
12 Tersedia buku catatan kejadian selama US berlangsung
13 Tersedia sarana dan prasarana pencegahan covid 19 sesuai standar
14 Tersedia surat pernyataan /pakta integritas untuk pengawas dan
panitia US, dan telah diisi    
B Pelaksanaan US    
1 Ruang US sudah siap (bersih dan perabot tertata rapih)    
2 Nomor peserta US sudah ditempel dimeja    
3 Dokumen soal sudah siap digunakan (soal ada dalam amplop dan
tersegel /dilak rapi)    
4 Pengawas US sudah mengisi pakta integritas (kerahasian soal/kunci
jawaban dll)    
5 Jadwal pelaksanaan US sesuai dengan Jadwal yang diterbitkan oleh
Dikbud Provinsi NTB    
6 Sistim pelaksanaan US dengan :    
a. US Berbasis Kertas dan Pensil (USBKP) dengan lembar jawaban
  menggunakan L J K /silang    
  b. US Berbasis Komputer (USBK), berapa shift:…………………………..    
7 Jumlah peserta US/ruang :……………orang (20 orang sesuai ketentuan)    
8 Melaksanakan protocol Kesehatan penanganan covid 19    

IV.CATATAN TEMUAN/MASALAH :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

V.SARAN PENYELESAIAN :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

………………………………………..2021
Kepala Sekolah, Pengawas,

…………………………………………. …………………………………………
NIP. NIP.