PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jln. Prof. M.Yamin, SH. No. 65 Telepon (0376) 21206,21208 – KP.83612

Selong, 05 Maret 2016

Kepada
Nomor : 900/ /DIK.V/2016 Yth. 1. Kepala Unit Dikpora Kecamatan
Lamp : 1(satu) set 2. Koodinator Pengawas
Hal : Pemberkasan Digital Pembayaran Tunjangan masing-masing
Profesi Pendidik Semester 2 Triwulan I di-
Tahun Anggaran 2016 Tempat.

Bismillahirrohmaanirrohim
Assalamu’alaikum wr. wb.
Untuk Persiapan Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Triwulan I dan II Tahun Anggaran 2016 dengan
ini kami minta bantuannya menginformasikan kepada kepala sekolah/pengawas yang ada di wilayah
kerja masing-masing agar mengirim berkas elektronik (file scant berkas ukuran maksimal 1 mb per file
per sekolah dengan format file JPG ) berupa :
A. Untuk Pengawas
1. Surat Pernyataan Kepala Dinas Dikpora Kabupaten Lombok Timur tentang kebenaran data
bermaterai 6.000.
2. Daftar Nama Pengawas TK dan SD masing-masing Unit Dikpora, Pengawas SMP dan
Pengawas SMA/SMK ditandatangani Koordinator Pengawas mengetahui Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Lombok Timur.
3. Rekap Absen bulan Desember 2015 dan Januari – Pebruari 2016, disahkan oleh Kepala Dinas
Dikpora Kabupaten Lombok Timur.
4. Laporan PKG guru binaan.
B. Untuk Sekolah
1. Surat Pernyataan Kepala Sekolah (menggunakan contoh lampiran I ) tentang kebenaran data
perorangan guru bersangkutan (bermaterai 6.000 dan Asli dikirim ke Bidang PMPTK).
2. SK Pembagian Tugas Mengajar beserta lampirannya dengan menggunakan contoh format
lampiran II atau III ( tidak ada toleransi bagi sekolah yang menggunakan format yang berbeda)
dan Jadwal Pelajaran Semester 2 TP 2015/2016.
3. SK Pembagian Tugas Mengajar beserta lampirannya dengan menggunakan contoh format
lampir III atau IV (tidak ada toleransi bagi sekolah yang menggunakan format yang berbeda)
dan Jadwal Pelajaran Semester 2 TP 2015/2016 di sekolah lain, disahkan oleh Kepala Dinas
Dikpora Kabupaten Lombok Timur bagi Guru yang menambah Jam mengajar di Sekolah binaan
Dikpora, disahkan oleh Kepala Kemenag Kabupaten Lombok Timur bagi Guru yang menambah
Jam mengajar di sekolah binaan Kemenag.
4. Rekap absen bulan Desember 2015 dan Januari – Pebruari 2016 termasuk rekap absen di
sekolah lain bagi guru yang menambah jam mengajar di luar sekolah induk.
5. Jurnal Kelas bulan Desember 2015 dan Januari – Pebruari 2016 dengan menggunakan contoh
format pada lampir V (tidak ada toleransi bagi sekolah yang menggunakan format yang
berbeda);
6. SK Tugas Tambahan Semester 2 TP 2015/2016.
7. Sertifikat KMD (Kursus Mahir Dasar) bagi Pembina Pramuka.
 8. Daftar 1000 (seribu) judul buku perpustakaan (bukan jumlah eksemplar dan tidak termasuk
buku paket) dengan melampirkan daftar judul buku (menggunakan program excel) khusus bagi
sekolah yang memiliki Kepala Perpustakaan.
9. Foto copy Sertifikat Pendidik bagi guru yang lulus PLPG tahun 2015 ( bagi yang sudah
menerima ) yang telah disahkan pihak berwenang.
C. Data Individu
1. Surat Pernyataan perorangan dari masing-masing guru bersangkutan ( menggunakan contoh
lampiran II terlampir ) tentang kebenaran berkas dan data yang diserahkan kepada Kepala
Sekolah dengan materai 6.000 (Asli disimpan di Sekolah ).
2. SK ( difinitif ) penempatan/mutasi terahir pada Sekolah Induk.
3. Kartu Identitas PTK (Kartu NUPTK).
4. Kartu NRG.
5. SK Konversi NIP Baru.
6. Rekening Bank NTB yang masih aktif.
7. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ).
8. SK Inpassing tahun 2015.
9. SK Kenaikan Gaji Berkala tahun 2015( jika ada )
10. SK Kenaikan Pangkat tahun 2015 ( jika ada )

Kecuali Surat Pernyataan Kepala Sekolah, semua berkas asli discant dan dikirim ke Bidang PMPTK
Dinas Dikpora Kabupaten Lombok Timur melalui Unit Dikpora Kecamatan masing-masing selambat-
lambatnya tanggal 12 Maret 2016 dengan urutan sesuai nomor urut di atas ( Bidang PMPTK tidak
menerima berkas per sekolah/perorangan). Untuk Rekap Absen dan jurnal kelas bulan Maret 2016
dikirim menyusul dan sudah kami terima di Bidang PMPTK paling lambat tanggal 2 April 2016.
Untuk dimaklumi bahwa tidak ada toleransi terhadap semua ketentuan baik batas waktu, prosedur
maupun format serta ketentuan lainnya yang sudah disampaikan dan dengan sendirinya Rekening
pembayaran profesi akan terblokir jika tidak memenuhi ketentuan yang sudah diberikan.
Berkas elektronik dikirim dalam bentuk CD yang berisi 2 Folder, yaitu 1(satu) folder berisi file berkas
individu guru, dan 1(satu) folder lainnya berisi file berkas instansi/sekolah, sedangkan bukti fisik selain
Asli Surat Pernyataan Kepala Sekolah agar tetap disimpan di sekolah masing-masing.
Berkas elektronik yang dikirim ke Bidang PMPTK berupa 1(satu) buah CD yang merupakan gabungan
berkas semua Sekolah yang berada di wialayah kerja Unit Dikpora Kecamatan masing-masing dengan
memberikan nama folder masing-masing sekolah.
Demikian untuk maklum dan dilaksanakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerja sama yang
baik kami ucapkan terima kasih.

Wabillahitaufiq walhidayah
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN

OLAH RAGA KABUPATEN LOMBOK TIMUR,

M A H S I N, S.Pd. MM
NIP. 19711231 199103 1 126
 Lampiran I
CONTOH SURAT PERNYATAAN
KEPALA SEKOLAH

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
No:…………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
NIP :
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Scant data dan bukti fisik yang telah kami sampaikan sebagai dasar pembayaran Tunjangan Profesi telah sesuai
dengan kondisi yang sebenarnya dan memenuhi Persyaratan Pembayaran Tunjangan Profesi Semester 1 Tahun
Anggaran 2016 sesuai petunjuk teknis penyaluran tunjangan profesi guru PNSD melalui mekanisme transfer
daerah ( Data dan berkas fisik asli sudah kami simpan di Sekolah).
2. Guru sebagaimana tersebut di bawah ini tidak berhak menerima Tunjangan Profesi:
BULAN NAMA GURU NIP GURU MAPEL/KLS KARENA*)

dst... dst.... dts.... dst..... dst......

Apabila data dan bukti fisik yang kami sampaikan ini tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian Negara tersebut dan bersedia
diberikan sanksi hukum sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………….,20…
Yang Membuat Pernyataan
Kepala,………………………….

Materai 6.000,-

…………………………………
NIP

Catatan : *)Lampirkan fotocopy bukti fisik

Lampiran II
 CONTOH SURAT PERNYATAAN
PERORANGAN
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
NIP :
GURU KELAS/MATA PELAJARAN :
UNIT KERJA :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Telah mengisi/menandatangani daftar hadir dan mengisi jurnal kelas dengan lengkap serta telah melaksanakan
semua tugas yng dibebankan/diberikan oleh Kepala Sekolah.
2. Telah melengkapi semua perangkat pembelajaran sesuai beban tugas yang telah diberikan oleh Kepala
Sekolah sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Telah menyerahkan semua data dan bukti fisik lainnya kepada Kepala Sekolah termasuk bukti ketidakhadiran
saya berupa bukti cuti (semua jenis cuti), bukti sakit dan bukti ketidakhadiran lainnya.

Semua data, informasi dan bukti fisik yang telah saya sampaikan kepada Kepala Sekolah adalah benar adanya dan
apabila data beserta bukti fisik tersebut tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya sehingga mengakibatkan
kerugian bagi Kepala Sekolah maupun pihak tertentu lainnya, maka saya bersedia mengganti baik kerugian
Kepala Sekolah maupun kerugian pihak lainnya serta bersedia dituntut secara hukum dan diberikan sanksi
4okum sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………….,20…
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6.000,-

…………………………………
NIP

Lampiran III
 CONTOH FORMAT
LAMPIRAN SKTP SD

Lampiran : Keputusan Kepala ....................................

Nomor : ...............................................................
Tanggal : ..............................................................
PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR DAN TUGAS TAMBAHAN GURU
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 ...............................
SEMESTER ........ (GENAP/GANJIL) TAHUN PELAJARAN ...................
Kelas/Jlh Rombel/Jumlah Siswa J
Gol.
Ruang
TMT. Di Jabatan/Tugas K E L A S L
Nama Guru / Sekol. Ini I II III IV V VI H
No. (sesuai
(sesuai SK Mengajar/Mata
NIP SK
Mutasi terakhir) Pelajaran A B A B A B A B A B A B 12
terakhir)
20 30 25 24 26 28 32 30 26 30 30 30 301
1. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Kepsek - - Kasek/Guru PKn - - - - - - V - V - V - 6 JP
NIP. ………………..………
2. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - Guru Kelas - - - - - - - - - - - V 24 JP
NIP. ……………………….
3. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - Guru Kelas - - - - - - - - - - V - 24 JP
NIP. ……………………….
4. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - Guru Kelas - - - - V - - - - - - - 24 JP
NIP. ……………………….
5. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat Penjas Orkes
terakhir) Guru - - V V V V V V V V V V V V 36 JP
NIP. ……………………….
6. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat Guru Pend.Agama
terakhir) Guru - - Islam/BP V V V V V V V V V V V V 36 JP
NIP. ……………………….
7. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - Guru Kelas - - - - - - V - - - - - 24 JP
NIP. ……………………….
8. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - Guru Kelas V - - - - - - - - - - - 24 JP
NIP. ……………………….
9. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - Guru Kelas - - - - - - - V - - - - 24 JP
NIP. ……………………….
10. dst............................ dst.... dst dst
Ditetapkan di : …………………..
Pada tanggal : 5 Januari 2015
Kepala Sekolah,

NAMA & GELAR KEPSEK

NIP. ……………………..
Catatan : V diisi dengan jumlah jam

Lampiran IV
 CONTOH FORMAT LAMPIRAN
SKTP SMP/SMA/SMK

Lampiran : Keputusan Kepala ....................................

Nomor : ...............................................................
Tanggal : ..............................................................
PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR DAN TUGAS TAMBAHAN GURU
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 1 .....................
SEMESTER ........ (GENAP/GANJIL) TAHUN PELAJARAN ...................
No. Nama Guru/ Gol. TMT. di Jabatan/Tugas Jurusan/Jlh Rombel/Jlh siswa J
NIP Ruang Sekol. ini Mengajar/Mata L
(sesuai SK IPA IPS BHS
Mutasi terakhir)
Pelajaran H
1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 11
30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 330
1. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Kepsek - - Kasek/ PKn - - - V - - V - - - V 6 JP
NIP. ………………..………
2. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - Pend. Biologi V V V V - - - - - - - 24 JP
NIP. ……………………….
3. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - Pend. Fisika V V V V - - - - - - 24 JP
NIP. ……………………….
4. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - Pend.Kimia V V V V - - - - 24 JP
NIP. ……………………….
5. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - Penjaskes V V V V V V V V V V V 36 JP
NIP. ……………………….
6. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - Pend. Agama Islam V V V V V V V V V - - 36 JP
NIP. ……………………….
7. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - BP/BK - - - - - - V V V V V 24 JP
NIP. ……………………….
8. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - Bhs. Inggris V V V V V V V V V V V 24 JP
NIP. ……………………….
9. Nama & Gelar (yg sudah
diakui sesuai SK Pangkat
terakhir) Guru - - Pend Bhs Ind. - - - V V V V V V V V 24 JP
NIP. ……………………….
10. dst............................ dst.... dst dst
Ditetapkan di : …………………..
Pada tanggal : 5 Januari 2015
Kepala Sekolah,

NAMA & GELAR KEPSEK

NIP. ……………………..
Catatan : V diisi dengan jumlah jam