BIMBINGAN BELAJAR BINA TALENTA BANGSA

PUSAT BIMBINGAN BELAJAR SD, SMP, SMA, DAN ALUMNI

HP 085 223 668 829 - 085 218 513 756
Mail: bimbel_batasa@yahoo.com, www.bimbel.binatalentabangsa.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

No Registrasi:*
Pas Foto
2x3 : Jenjang SD SMP SMA Alumni
Bimbel Batasa
Cabang:
……………………………….

DATA SISWA
Nama Lengkap : _________________________________________ (L/P)**
Tempat/Tgl. Lahir : ________________________________________
Sekolah/Kelas-Semester : _________________________________________
Alamat Sekolah : ________________________________________
Cita-cita Siswa : _________________________________________
Rencana melanjutkan studi*** : SD/MI-SMP/MTs-SMA/MAN/SMK-PTN/PTK/PTS
: Pilihan I: __________________________________
: Pilihan II: _________________________________
Agama : ________________________________________
Alamat Rumah Lengkap : _________________________ RT/RW:
Desa/Kelurahan : __________________________
Kecamatan : __________________________
Kabupaten/Kota : _________________________ Pos:
NoTlp/HP Siswa (Wajib diisi) : _________________________
Email : _________________________

DATA ORANG TUA/WALI

Nama Orang Tua : Ayah Ibu

Pekerjaan Orang Tua : Ayah Ibu

Tlp/HP Orang Tua (Wajib diisi) : No: _______________________

Pendidikan Formal Siswa :

SD : ……………… Peringkat Kelas:
SMP : ……………… Peringkat Kelas:
SMA : ……………… Peringkat Kelas:

Formulir Pendaftaran Siswa Bimbel Batasa 1

 BIMBINGAN BELAJAR BINA TALENTA BANGSA
PUSAT BIMBINGAN BELAJAR SD, SMP, SMA, DAN ALUMNI
HP 085 223 668 829 - 085 218 513 756
Mail: bimbel_batasa@yahoo.com, www.bimbel.binatalentabangsa.com

Pendidikan Non-Formal Siswa :

 ……………………
 ……………………
 ……………….......

Pestasi Akademik/Non Akademik Siswa (3 Tahun Kebelakang)

 ……………….....
 …………………..
 …………………..

KONTRAK BELAJAR (Pilih salahsatu)

Bimbel Privat
Pelajaran Waktu Pelajaran Waktu

Jml Pertemuan/bulan: Jml Pertemuan/bulan:

Start Belajar: s/d Start Belajar: s/d

PEMBAYARAN

Tunai Rp.
Transfer via Bank:……………………….. Tgl Transfer:…………………………………

Dengan ini saya mendaftarkan (diri saya/anak saya)** sebagai siswa BIMBEL BATASA
dan bersedia mentaati peraturan yang berlaku di BIMBEL BATASA.

………………..,…………..
Petugas, Pendaftar,

______________ _____________
Nama & Ttd Nama & Ttd

Harap formulir ini dilengkapi dan difax/ diemail/dikirim ke nomor/alamat tersebut di atas.
*) Diisi oleh petugas Bimbel Batasa (berdasarkan no kuitansi pendaftaran) **) Coret yag tidak perlu
***)Khusus untuk kelas VI SD, IX SMP, dan XII SMA
Bagi siswa yang sudah mendaftar dan mau memperpanjang waktu bimbingan beajar, tidak perlu mengisi
formuli pedaftaran lagi. Cukup dengan mengkonfirmasi daftar ulang kebagian program Bimbel Batasa

Formulir Pendaftaran Siswa Bimbel Batasa 2