No Registrasi:*
Pas Foto
2x3 : Jenjang SD SMP SMA Alumni
Bimbel Batasa
Cabang:
……………………………….
DATA SISWA
Nama Lengkap : _________________________________________ (L/P)**
Tempat/Tgl. Lahir : ________________________________________
Sekolah/Kelas-Semester : _________________________________________
Alamat Sekolah : ________________________________________
Cita-cita Siswa : _________________________________________
Rencana melanjutkan studi*** : SD/MI-SMP/MTs-SMA/MAN/SMK-PTN/PTK/PTS
: Pilihan I: __________________________________
: Pilihan II: _________________________________
Agama : ________________________________________
Alamat Rumah Lengkap : _________________________ RT/RW:
Desa/Kelurahan : __________________________
Kecamatan : __________________________
Kabupaten/Kota : _________________________ Pos:
NoTlp/HP Siswa (Wajib diisi) : _________________________
Email : _________________________
……………….....
…………………..
…………………..
Bimbel Privat
Pelajaran Waktu Pelajaran Waktu
PEMBAYARAN
Tunai Rp.
Transfer via Bank:……………………….. Tgl Transfer:…………………………………
Dengan ini saya mendaftarkan (diri saya/anak saya)** sebagai siswa BIMBEL BATASA
dan bersedia mentaati peraturan yang berlaku di BIMBEL BATASA.
………………..,…………..
Petugas, Pendaftar,
______________ _____________
Nama & Ttd Nama & Ttd
Harap formulir ini dilengkapi dan difax/ diemail/dikirim ke nomor/alamat tersebut di atas.
*) Diisi oleh petugas Bimbel Batasa (berdasarkan no kuitansi pendaftaran) **) Coret yag tidak perlu
***)Khusus untuk kelas VI SD, IX SMP, dan XII SMA
Bagi siswa yang sudah mendaftar dan mau memperpanjang waktu bimbingan beajar, tidak perlu mengisi
formuli pedaftaran lagi. Cukup dengan mengkonfirmasi daftar ulang kebagian program Bimbel Batasa