TATA TERTIB ASRAMA

1. Setiap penghuni asrama wajib menjaga kebersihan dan

ketertiban ruangan
2. Menggunakan listrik dan lampu penerangan, air dan ac
sesuai kebutuhan. Matikan listrik, air, ac, dan tv apabila
tidak digunakan
3. Sarana dan prasarana asrama rumah sakit yang rusak diluar
tanggung jawab rumah sakit
4. Setiap tamu yang datang diharapkan mengisi daftar tamu
5. Tidak boleh menerima tamu laki-laki Kecuali orangtua dan
tamu harap lapor ( tidak boleh masuk asrama)
6. Batas waktu keluar malam jam 22.00 wib.
7. Apabila ada kepentingan keluar asrama ( pulang ke rumah
dll ) harus ijin terlebih dahulu ke bapak / ibu asrama
8. Bagi yang tidak mematuhi tata tertib diatas akan dikenakan
sanksi.

Palabuhanratu, September 2015

Ka. Bid, Diklat dan Medicolegal

Jaelani Dahlan, SKM. MM

NIP : 196101041983121001
 TATA TERTIB ASRAMA

1. Setiap penghuni asrama wajib menjaga kebersihan dan ketertiban

ruangan
2. Menggunakan listrik dan lampu penerangan, air sesuai kebutuhan.
Matikan listrik, air dan tv apabila tidak digunakan
3. Sarana dan prasarana asrama yang rusak diluar tanggung jawab
kami
4. Setiap tamu yang datang diharapkan mengisi daftar tamu
5. Bila ada tamu lawan jenis diharapkan ditempatkan diruang tamu (
tidak boleh masuk kamar )
6. Batas waktu keluar malam jam 22.00 wib
7. Apabila ada kepentingan keluar asrama ( pulang ke rumah dll )
harus ijin terlebih dahulu ke bapak / ibu asrama
8. Bagi yang tidak mematuhi tata tertib diatas akan dikenakan sanksi.
 FORMAT PENILAIAN TEST LISAN
Tgl/hari :
Tempat :

NO NAMA ALAMAT/NO.HP NILAI

 FORMAT PENILAIAN TEST LISAN
Tgl/hari :
Tempat :

NO NAMA ALAMAT/NO.HP NILAI

 FORMAT PENILAIAN TEST LISAN
Tgl/hari :
Tempat :

NO NAMA ALAMAT/NO.HP NILAI

 ASRAMA RUMAH SAKIT UMUM PALABUHANRATU
Jalan Rumah Sakit Baru No. 2 Palabuhanratu

Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082

E-mail : rsud_plr@hotmail.com

SURAT IJIN

Nomor :__/Adm/HISBU/P.A/__/____
Lampiran : o0o
Perihal : Permohonan Izin Keluar Putri

Kepada yang terhormat,

Bapak/ibu pengasuh PP.putri ____________________
Di-
Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb

Salam ta’dzim kami haturkan, semoga kita senantiasa dalam perlindungan-nya. Selain dari
pada itu, berkenaan dengan datangnya surat ini, kami memberitahukan bahwasanya pada:

Hari : ________
Tanggal : __ _________ ____
Pukul : __.__ WIB
Tempat : _______________
Acara : _______________

Adapun nama-nama yang telah disebutkan sebagaimana terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya, kami
haturkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Jombang, __ _________ ____

Mengetahui Pengurus Orda,

Ketua Sekretaris

______________________ _____________________

Mengetahui Pembina,
 Palabuhanratu, 2012

Kepala Asrama

( )
 ASRAMA PPK BLUD
RUMAH SAKIT UMUM PALABUHANRATU
Jalan Jenderal A. Yani No. 2 Palabuhanratu

Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082

E-mail : rsud_plr@hotmail.com
SURAT IJIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Asrama Putra / Putri RSU Palabuhanratu dengan
ini memberikan ijin kepada :

Nama :

NIM :

Alamat :

Keperluan :

Waktu :

Demikian surat ijin ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Palabuhanratu, 2015
Mengetahui Orang Tua Kepala Asrama Putra / Putri

____________________ _____________________
 ASRAMA PPK BLUD
RUMAH SAKIT UMUM PALABUHANRATU
Jalan Jenderal A. Yani No. 2 Palabuhanratu

Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082

E-mail : rsud_plr@hotmail.com
SURAT KETERANGAN TINGGAL DI ASRAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Asrama Putra RSU Palabuhanratu dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Indra Lesmana

NIM : 029A10020

Sedang melaksanakan praktek di RSU Palabuhanratu dan Tinggal di Asrama RSU

Palabuhanratu.

Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Palabuhanratu, 13 Maret 2013

Ketua Asrama Putra

Taufik Rohman, Amkep

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

Jalan Rumah Sakit Baru No. 2 Palabuhanratu

Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082

No. : E-mail : rsud_plr@hotmail.com

Lampiran : 1 berkas

Perihal : Tugas

Kepada

Yth. Kepala Sekolah SMK Juang Kencana

Di

Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb,

Sehubungan dengan adanya hal yang harus dibicarakan lebih lanjut antara siswi – siswi antara lain :

Siska, Santi, dan celly, maka kami menugaskan yang bersangkutan untuk menyelesaikan hal tersebut

( menghadap kepada pihak pendidikan).

Demikian surat tugas ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Palabuhanratu, 11 September 2013

Kepala Seksi Pengendalian Mutu dan Diklat

Atih Susana, SKM

NIP. 19580422 198105 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
Jalan Rumah Sakit Baru No. 2 Palabuhanratu

Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082

E-mail : rsud_plr@hotmail.com

BUKU TAMU ASRAMA RUMAH SAKIT

TANDA
NO NAMA ORANG TUA NAMA SISWA ALAMAT
TANGAN