PROPOSAL

PENGAJUAN
NOMOR INDUK KESENIAN

KESENIAN MUSIK PATROL

“GANAPATIH PATROL”
LOSARI RW 03
KELURAHAN KLETEK
KECAMATAN TAMAN
KABUPATEN SIDOARJO
 PAGUYUBAN
KESENIAN MUSIK PATROL
“GANAPATIH PATROL”

A. MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD
a. Melestarikan kesenian musik patrol
b. Mengajarkan hidup bersosialisasi dan bekerjasama dalam tim/ group untuk kemajuan
dan kebaikan bersama
c. Menanamkan jiwa dan rasa cinta kesenian musik
2. TUJUAN
a. Mengajak generasi muda untuk menjaga, mengenali dan melestarikan kesenian
daerah
b. Mengajak generasi muda untuk menghindari Narkoba, Miras, dan mengajak dalam
kegiatan hal positif

B. DAFTAR INVENTARIS
1. Drum plastik bass trio
2. Kenong
3. Saron
4. Gong
5. Drum plastik bass tunggal
6. Demung
7. Kentongan
8. Quarto
9. Harnes

C. DAFTAR DAN SUSUNAN PENGURUS / ANGGOTA

1. SUSUNAN PENGURUS
a. Pelindung : A. Jaenuri
b. Pembina : Johan Sapto
c. Ketua : Ichwan Ridho
d. Wakil : Gesang Ali Sanjaya
e. Bendahara : Denis Amarta Setiawan
f. Sekretaris : Ramadika Ridho
g. Humas : Ivon Pramana
: Wahyu Julius
2. SUSUNAN ANGGOTA
1. Erik Ferdiansyah
2. Satria Jaya Dinata
3. Fani Ahmad Sobri
4. Dimas Satria P
5. Achmad Khoirul
6. Fajrul Falah Nur
7. Reza Milocevik
8. Bramansyah Nauvan Mahesa Zidan
9. Adjie Putra Hendrawan
10. Rendra Nurfika
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo
Di tempat
Nomor : 003/014/003/2021
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
Penyelenggaraan Sanggar Kesenian / Kartu Induk Seniman Baru
1. IDENTITAS SANGGAR
1. Nama Sanggar : “GANAPATIH PATROL”
2. Alamat : Dusun Losari RT 07 RW 03 Kletek Taman Sidoarjo
3. Jenis Kesenian : Musik Patrol
4. Berdiri Sejak Tanggal : 29/08/2019
5. Jadwal Kegiatan Latihan : Sabtu / Minggu (sore)
6. Nomor Telp. / HP : 089683687108
2. IDENTITAS PEMILIK / PENYELENGGARA
1. Nama : Ichwan Ridho
2. Alamat : Dusun Losari RT 05 RW 03 Kletek Taman Sidoarjo
3. Pekerjaan : Swasta
4. Nomor Telp. / HP : 089683687108
3. WARGA BELAJAR SANGGAR
1. Jumlah warga belajar / Pemain : L = 16 Orang
2. Tarif pentas / kegiatan : Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000
4. PERSYARATAN
A. SKPSK BARU
1. Proposal rangka 3 (tiga) berisi :
a. Maksud dan tujuan
b. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (bila ada)
c. Daftar Inventaris
d. Daftar susunan pengurus / anggota
e. Surat pengantar dari desa yang dilegalisir kecamatan ke Dikbud Kab. Sidoarjo
f. Fotocopy KTP dan KSK ketua organisasi yang dilegalisir Kepala Desa / Lurah
g. Surat pernyataan lokasi sanggar diketahui desa dan surat pernyataan tidak
menggunakan narkoba saat mengadakan kegiatan
2. Pas photo warna ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
3. Apabila dikuasakan kepada orang lain untuk pengurusnya, harus memakai surat
kuasa
4. Untuk permohonan surat keterangan penyelenggaraan sanggar kesenian yang baru
akan dilakukan survey dari kecamatan dan kabupaten
B. KARTU INDUK SENIMAN BARU
1. Fotocopy KTP dan KSK yang dilegalisir
2. Surat keterangan / surat pengantar dari desa / kelurahan
3. Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Mengetahui, Sidoarjo, 22 Agustus 2021
Kepala Kelurahan Kletek Camat Taman

MUHAMMAD ANAS S.T Drs. ALI SARBINI, SH, MH. ICHWAN RIDHO
NIP. 196601041992031011
 SURAT KETERANGAN
TIDAK MENGGUNAKAN NARKOBA DAN TINDAKAN
KEKERASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ichwan Ridho G
Tempat dan tanggal lahir : Sidoarjo,19 April 1998
Agama : Islam
Alamat : Dusun Losari RT 05 RW 03 Kletek Taman Sidoarjo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku piminan /

penanggung jawab paguyuban kesenian musik patrol “GANAPATIH PATROL” atas
nama seluruh anggota menyatakan kesanggupan

“Tidak menggunakan Narkoba atauun Terlibat didalamnya”

Demikian surat pernyataan ini saya buat, saya bersedia dituntut dipengadilan
aabila jika saya melanggar yang tertulis dari surat ini. Saya bersedia menerima segala
tindakan atau sanksi yang diberikan oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari saya
terbukti menggunakan narkoba atau terlibat maka pernyataan saya tidak benar dan
bersedia menerima konsekuensinya.

Sidoarjo, 22 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

ICHWAN RIDHO G
FOTO-FOTO KEGIATAN
 SURAT PENGANTAR

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 05, 06, 07 dan Ketua RW 03 Desa
Kletek Kecamatan Taman Kabupaten Sidoarjo, menerangkan bahwa :
Nama : GANAPATIH PATROL
KARANG TARUNA RW 03
Alamat : Dusun Losari RW 03 Desa Kletek Kecamatan Taman
Kabupaten Sidoarjo
Keperluan : Meminta surat pengantar dari desa untuk pengurusan surat
Nomor induk kesenian musik patrol

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan
keperluannya.

Sidoarjo, 22 Agustus 2021

Pemohon, Ketua RT 05

Ichwan Ridho Karim

Ketua RT 06 Ketua RT 07

Bambang Susiswo Arifin

Mengetahui,
Ketua RW 03

A. Jaenuri
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
KECAMATAN TAMAN
KELURAHAN KLETEK
Jl. Panglima Sudirman No.1 Menyanggong, Jemundo
Kecamatan Taman Kabupaten Sidoarjo - 61257

Sidoarjo, 22 Agustus 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo
Di tempat

Nomor : 003/014/003/2021
Sifat : Penting
Lampiran : Pengantar Pemohonan
Kartu Induk Seniman / SKPSK

Bersama ini kami kirimkan surat pengantar permohonan Surat Keterangan Penyelenggaraan
Sanggar Kesenian / Kartu Induk Seniman atas nama : Sanggar Kesenian “GANAPATIH PATROL”
dengan alamat Sekertariat Dusun Losari RT 07 RW 03, Kelurahan Kletek, Kecamatan Taman,
Kabupaten Sidoarjo, dengan Pimpinan bernama : Ichwan Ridho G.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Kletek, 22 Agustus 2021

Camat Taman Kepala Kelurahan Kletek

Drs. ALI SARBINI, SH, MH. MUHAMMAD ANAS, S.T

NIP. 196601041992031011