PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE

No. Dok.:
SKT/PKM/TU/WMM-02

No. Rev.:0

Tgl. Berlaku: 20 Februari

2012

Alamat: Jl. Andi Abd. Muis No. 52 Pekkae Kec. Tanete Rilau Kab. Barru
2323431)

Telp. (0427-

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :

/SKD/PKM-TR/

2015

Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Berhubung karena sakitnya, memerlukan istirahat selamahari
Terhitung mulai tanggal.s/d2015
Demikian, agar yang berkepentingan maklum.
Pekkae,
.2015
Dokter yang memeriksa
dr. Haspiana Saharuddin
Nip. 19770219 200604 2 023

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE

No. Dok.:
SKT/PKM/TU/WMM-02

No. Rev.:0

Tgl. Berlaku: 20 Februari

2012

Alamat: Jl. Andi Abd. Muis No. 52 Pekkae Kec. Tanete Rilau Kab. Barru
2323431)

Telp. (0427-

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :

/SKD/PKM-TR/

2015

Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Berhubung karena sakitnya, memerlukan istirahat selamahari
Terhitung mulai tanggal.s/d2015
Demikian, agar yang berkepentingan maklum.
Pekkae,
.2015
Dokter yang memeriksa
dr. Haspiana Saharuddin
Nip. 19770219 200604 2 023

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE

No. Dok.:
SKT/PKM/TU/WMM-02

No. Rev.:0

Tgl. Berlaku: 20 Februari

2012

Alamat: Jl. Andi Abd. Muis No. 52 Pekkae Kec. Tanete Rilau Kab. Barru
2323431)

Telp. (0427-

KETERANGAN COLOUR BLINDNESS

Nomor :

/SKD/PKM-PKE/TR/

/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Haspiana Saharuddin dokter penguji
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan waktu menerima jabatannya sebagai dokter, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama
:

Tempat Tanggal Lahir

:

Pekerjaan
:

Alamat
:

Berdasarkan hasil pemeriksaan Tes ISHIHARAS yang bersangkutan

dinyatakan NORMAL
Untuk
Surat Keterangan ini dibuat atas Permintaan Sendiri.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pekkae,
.2015
Dokter yang memeriksa

dr. Haspiana Saharuddin

Nip. 19770219 200604 2 023

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE

No. Dok.:
SKT/PKM/TU/WMM-02

No. Rev.:0

Tgl. Berlaku: 20 Februari

2012

Alamat: Jl. Andi Abd. Muis No. 52 Pekkae Kec. Tanete Rilau Kab. Barru
2323431)

Telp. (0427-

KETERANGAN COLOUR BLINDNESS

Nomor :

/SKD/PKM-PKE/TR/

/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Haspiana Saharuddin dokter penguji
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan waktu menerima jabatannya sebagai dokter, dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama
:

Tempat Tanggal Lahir

:

Pekerjaan
:

Alamat
:

Berdasarkan hasil pemeriksaan Tes ISHIHARAS yang bersangkutan

dinyatakan NORMAL
Untuk

Surat Keterangan ini dibuat atas Permintaan Sendiri.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pekkae,
.2015
Dokter yang memeriksa

dr. Haspiana Saharuddin

Nip. 19770219 200604 2 023

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE

No. Dok.:
SKT/PKM/TU/WMM-02

No. Rev.:0

Tgl. Berlaku: 20 Februari

2012

Alamat: Jl. Andi Abd. Muis No. 52 Pekkae Kec. Tanete Rilau Kab. Barru
2323431)

Telp. (0427-

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor :

/SKD/PKM-TR/

2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ...........................................,

Dokter Puskesmas Pekkae Kecamatan Tanete Rilau, menerangkan
bahwa :
1.
2.
3.
4.

Nama
:
Umur
: .. tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan
:
Alamat
:

Pada saat diperiksa orang tersebut dalam kondisi : SEHAT / TIDAK SEHAT,
Untuk .......................................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Keterangan :
- Tinggi Badan
: .......cm
Pekkae,
2015
- Berat Badan
: .......Kg
Dokter Puskesmas
Pekkae
- Tekanan Darah
: ......../ ......... mmHg
- Golongan Darah : ......
- Urine
: ......

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PEKKAE

No. Dok.:
SKT/PKM/TU/WMM-02

No. Rev.:0

Tgl. Berlaku: 20 Februari

2012

Alamat: Jl. Andi Abd. Muis No. 52 Pekkae Kec. Tanete Rilau Kab. Barru
2323431)

Telp. (0427-

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor :

/SKD/PKM-TR/

2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ...........................................,

Dokter Puskesmas Pekkae Kecamatan Tanete Rilau, menerangkan
bahwa :
5.
6.
7.
8.

Nama
:
Umur
: ..tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan
:
Alamat
:

Pada saat diperiksa orang tersebut dalam kondisi : SEHAT / TIDAK SEHAT,
Untuk .......................................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Keterangan :

Tinggi Badan
: .......cm
2015
Berat Badan
: .......Kg
Pekkae
Tekanan Darah
: ......../ ......... mmHg
Golongan Darah : ......
Urine
: ......

Pekkae,
Dokter Puskesmas